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 乳腺癌相关淋巴水肿（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是乳腺癌治疗所带来的并发症，常于乳腺癌腋窝手术及放射治疗后发生，发生率约30%，会影响6%-70%的乳腺癌幸存者。BCRL可以治愈，但症状会终生存在，淋巴水肿的特征是富含蛋白质的液体积聚造成肢体肿胀，引起患者不适、影响功能、造成其生活质量降低。

 乳腺癌相关淋巴水肿(breast cancer-related lymphedema，BCRL)是乳腺癌治疗所带来的并发症，常于乳腺癌腋窝手术及放射治疗后发生，发生率约30%，会影响6%-70%的乳腺癌幸存者。BCRL可以治愈，但症状会终生存在，淋巴水肿的特征是富含蛋白质的液体积聚造成肢体肿胀，引起患者不适、影响功能、造成其生活质量降低。

乳腺癌相关淋巴水肿为何会发生？

 乳腺癌治疗对淋巴系统的损伤引起富含蛋白淋巴液在组织间隙淤滞，导致患肢出现肿胀、纤维化、疼痛麻木、功能及活动受限，晚期甚至出现丹毒及淋巴管炎，严重影响患者长期生活质量。

 ◆腋窝淋巴结清扫(ALND)损伤了腋窝周围的淋巴管，是淋巴水肿发生的独立危险因素。

 ◆放射线可引起皮肤、皮下组织和淋巴管内皮细胞损伤，且可抑制免疫系统，导致感染几率增加。

 ◆手术和放疗后的上肢极易反复发生真菌或链球菌感染，发生皮下蜂窝组织炎或淋巴管炎，导致血管通透性增加，继而渗出增加。感染又会进一步加重淋巴管的硬化和梗阻，导致淋巴液回流障碍，肢体水肿加重。

 ◆BMI是淋巴水肿的一个独立影响因素，且和上肢水肿严重程度成正比。治疗前BMI 30的病人经治疗后其淋巴水肿发生率是BMI 30患者的3.6倍，但是治疗后体重增加却几乎不增加淋巴水肿的风险。

 ◆患肢过度频繁的锻炼，会加重淋巴水肿的程度，值得医生注意。

 ◆患肢进行的各种穿刺操作是淋巴水肿的重要危险因素，淋巴水肿发生率为44%。

乳腺癌相关淋巴水肿诊断，值得重视！

 尽管多数学者将健患肢体积差 200ml或10%，以及周径差 2cm作为入组标准，但是关于BCRL的定义及诊断仍然没有达成一致意见，且国内使用的测量手段极其有限，致使很多患者直到出现明显的病态不适才引起重视。

 所以，在问诊的时候一定要详细了解不同时间患者的主诉，而不仅是就诊时的主观诉求。患者通常被询问是否觉得首饰或衣服太紧，是否看得见指节或静脉血管，肢体是否肿胀、沉重、乏力、疼痛，皮肤是否僵硬、增厚或皮革样感觉，是否有针刺感，关节是否僵硬，运动后肢体是否肿胀，不能书写等。对于某些对上述症状无主观体验的患者而言，切忌认为他们就不会发生淋巴水肿，也许他们比较容易忽略，或已耐受。

如何为乳腺癌相关淋巴水肿提供治疗？

 淋巴水肿一旦确诊，需调动患者主观治疗的依从性。在临床工作中，对于已经有症状的患者，正确的做法应该是抬高患肢，让患肢充分休息，避免过度锻炼。

1.一般治疗

 综合物理疗法(complex decongestive physiotherapy，CDP)是目前为止公认的最佳治疗方法。治疗效果根据淋巴水肿发生的原因、诊断时间、分期而异。中度水肿及以下的患者，可取得非常好的疗效。

 淋巴水肿在第1个疗程后会趋于稳定，每个疗程持续的时间约4-6周，需重复进行4～6个疗程，甚至长达几年。治疗开始的时候，给出合理的建议，例如体重控制和皮肤护理来避免蜂窝组织炎。但如果停止治疗，则在短时间内恢复到治疗前的水肿状态。

2.药物治疗

 正确的药物治疗，可减轻患者症状和控制疾病进展。目前西药尚无有效药物，苯并吡喃酮类药物目前已被欧美国家广泛使用，近期研究表明该类药物可能是一种有希望的药物，该药可与沉积在组织间隙中的蛋白质结合，增强巨噬细胞的吞噬功能，诱导蛋白水解从而改善症状，然而其长期疗效有待进一步研究。

 利尿剂经过长时间的使用已被证实停药易复发，无明显获益，脱水后引起的组织间隙蛋白聚集更易诱发感染和纤维化，且存在潜在严重副作用。

3.手术治疗

 手术多用于重度BCRL及保守治疗无效的水肿，这类患者由于病灶往往已明显纤维化，保守治疗效果有限。主要的手术方式有病变组织切除术、负压抽吸术、网膜引流、皮瓣/肌皮瓣引流、淋巴管-静脉吻合、淋巴管移植术、静脉代替淋巴管移植术和淋巴结移植等。

 乳腺癌相关淋巴水肿的治疗，目前仍是常见的临床难题。尽管可选择的方法众多，但在疗效、并发症发生率及可推广性三点上尚无取得满意平衡的方法。对BCRL应强调预防为主，实行长期的个体化综合治疗。非手术手段仍为所有患者的首选治疗，对于保守治疗无效患者应果断采用淋巴结移植等手术治疗以防病情进展，术后非手术治疗对于部分患者仍需使用以巩固疗效，防止水肿复发。

 参考文献：

 [1]乳腺癌相关性淋巴水肿的治疗进展，徐琨等，现代肿瘤医学，2017年5月第25卷第10期：1682-1686

 [2]乳腺癌相关淋巴水肿的综合回顾，彭建珩等，中华内分泌外科杂志，2014年10月第8卷第5期：386-389

 [3]乳腺癌相关上肢淋巴水肿诊疗现状，程越等，中国微创外科杂志，2016年4月第16卷第4期：370-376

 [4]Association between lymphedema self-care adherence and lymphedema outcomes among women with breast cancer-related lymphedema. Am J Phys Med Rehabil 2015 Apr;94(4)：288-96