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小儿重症手足口病的临床诊治 作者：重庆医科大学附属儿童医院 Doctor萍 来源： 医学界儿科频道 日期：2017-05-31  假期马上就要来临，重症手足口病患儿由于临床症状不典型， 因此早期诊断多有困难，首诊时容易被忽略。那么在临床中如何早期诊断重症病例？又要如何正确处理？

 手足口病(HFMD)是由肠道病毒引起的急性传染病，多发于学龄前儿童。近年来，手足口病在我国较为流行，报告病例、重症病例和死亡病例均增多，病情凶险，病死率高。重症手足口病患儿由于临床症状不典型， 因此早期诊断多有困难，首诊时容易被忽略。 因此，临床中如何早期诊断重症病例并进行正确的处理尤为重要。

 一、病原学及发病机制

 1.病原学：

 引起小儿手足口病的肠道病毒主要以柯萨奇A 组 16 型(CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)为主，其中重症病例多见于3岁以内患儿，以EV71 感染为主，易并发脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、循环衰竭 、神经源性肺水肿等，死亡率高。

 2.发病机制：

 重症手足口病致死的主要病因被是一个复杂的病理生理过程，是中枢神经系统损伤后神经、体液、生物活性因子等多因素综合改变的结果。目前无明确的致病机制，可能的机制为：患儿感染病毒后主要通过2条途径入侵中枢神经系统： 一是血液途径; 二是神经途径 从周围神经经轴突转运入脑，此途径可能为最主要的传播途径。病毒感染患儿后与体内特异性受体结合，产生一系列的炎性反应机制。EV 71是一种高度嗜神经病毒，主要侵犯脑干，可导致脑干脑炎、脑脊髓炎、无菌性脑膜炎、脊髓灰质炎样综合征等神经系统病变。由于交感神经的抑制中枢遭到破坏，颅内压增高造成机体的应激反应，共同导致交感神经过度兴奋，启动交感神经瀑布式反应，导致中枢性呼吸、循环衰竭。

 二、临床分型

 1.普通病例：

 表现为手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

 2.重症病例：

 1)重型：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现。

 2)危重型：出现下列情况之一者：

 ( 1)频繁抽搐、昏迷、脑疝;

 ( 2)呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、肺部啰音等;

 ( 3)休克等循环功能不全表现。

 三、重症病例的早期识别

 重症皮疹多不典型(图片示一重症病例)，若出现以下情况，需高度警惕。

 1.持续高热不退。

 2.神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。

 3.呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。

 4.循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快、血压升高、毛细血管再充盈时间延长( 2秒)。

 5.外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15 10^9/L，除外其他感染因素。

 6.血糖升高。

 四、临床分期

 (一)出疹期

 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。

 (二)神经系统受累期

 重症病例病程1-5 d后可进展到第2阶段，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。

 (三)心肺功能衰竭前期

 多发生在病程5天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。

 (四)心肺功能衰竭期

 多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓)，呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。

 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。

 (五)恢复期

 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。

 五、临床治疗

 (一)出疹期

 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染;清淡饮食，做好口腔及皮肤护理，保持呼吸道通畅;物理及药物退热;营养支持，维持水、电解质平衡。

 (二)神经系统受累

 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压，常用脱水药物包括：1.高渗脱水剂：10%甘露醇0.5-1.0g/kg，q4-8h;10%甘油果糖0.5-1.0 g/(kg 次)，q4-8h;2.利尿剂：速尿1-2 mg/kg;3.人血白蛋白：0.4 g/(Kg 次)，常与利尿剂合用。

 在脱水降颅压的同时限制液体摄入，给予生理需要量60-80 ml/(kg d)(脱水剂不计算在内)，建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/(kg h)，并注意维持血压稳定。

 (三)心肺衰竭前期

 在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，同时给予氧疗和呼吸支持。此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农：负荷量50-75ug /kg，维持量 0.25-0.75ug /(kg min)，一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20ug/(kg min)，或硝普钠0.5-5ug/(kg min)，一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。

 基于文献报道和多数临床专家的经验，此期酌情给予糖皮质激素、糖皮质激素，可选用甲基泼尼松龙：1-2 mg/(kg d)，氢化可的松：3-5 mg/(kg d)，地塞米松：0.2-0.5 mg/(kg d)病情稳定后，尽早停用。慎用大剂量糖皮质激素冲击。心肺衰竭前期应用 IVIG可能起一定的阻断病情作用，可按照1.0 g/(kg d)(连续应用2d) 原则应用。不建议预防性应用抗菌药物。

 (四)心肺衰竭期

 低血压休克者予生理盐水10-20 ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容，仍不能纠正者给予胶体液输注。

 血压下降，低于同年龄正常下限，可使用正性肌力及升压药物应用。多巴胺：5-15 ug/(kg min);多巴酚丁胺：2-20 ug/(kg min);去甲肾上腺素：0.05-2 ug/(kg min);肾上腺素：0.05-2 ug/(kg min);从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦(起始以12-24ug /kg负荷剂量静注，而后以0.1ug /kg min维持)、血管加压素(每4小时静脉缓慢注射20ug/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定)等。

 此期应及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压(PEEP);不宜频繁吸痰。

 机械通气指征为：

 (1)呼吸急促、减慢或节律改变;(2)气道分泌物呈淡红色或血性;(3)短期内肺部出现湿性啰音;(4)胸部X线检查提示肺部渗出性病变;(5)脉搏容积血氧饱和度(SpO2)或动脉血氧分压(PaO2)明显下降;(6)频繁抽搐伴深度昏迷;(7)面色苍白、紫绀;血压下降。

 撤机指征：

 (1)自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好;(2)氧合指数(OI=PaO2/FiO2 100) 300mmHg，胸片好转;(3)意识状态好转;(4)循环稳定;(5)无其他威胁生命的并发症。

 当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。

 (五)恢复期

 给予支持疗法，促进各脏器功能恢复;肢体功能障碍者给予康复治疗;个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。