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双侧岩下窦取样诊断促肾上腺皮质激素型垂体腺瘤的研究进展 作者：佚名 来源：医脉通 日期：2017-06-03   双侧岩下窦取样是一项介入放射学检查，被推荐应用于难以通过体检、生物学检查、影像学检查确诊的促肾上腺皮质激素(ACTH)型垂体腺瘤病人，由于其高敏感性和高特异性而成为诊断ACTH型垂体腺瘤的标准工具。

 双侧岩下窦取样是一项介入放射学检查，被推荐应用于难以通过体检、生物学检查、影像学检查确诊的促肾上腺皮质激素(ACTH)型垂体腺瘤病人，由于其高敏感性和高特异性而成为诊断ACTH型垂体腺瘤的标准工具。

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 1.1双侧岩下窦取样的解剖基础

 垂体分泌的激素汇入垂体毛细血管，回流至双侧海绵窦，然后直接注入双侧岩下窦，故而岩下窦是检查垂体分泌激素浓度变化最理想的取样部位。同时，ACTH型垂体腺瘤位置可能影响单侧引流到岩下窦ACTH的水平，所以双侧岩下窦取样可根据左右两侧ACTH水平梯度，对比反映肿瘤位置，具有对ACTH型垂体腺瘤的定位诊断价值。

 1.2基本操作

 取样应由一位操作熟练的介入放射科医师在DSA手术室完成，双侧股静脉通过sendiger技术成功置入导管，经颈内静脉置入岩下窦，释放少量造影剂确定导管位置，分为基线取样和刺激后取样。基线取样是在双侧导管到位后，于双侧岩下窦和外周(一侧股静脉)同时留取2ml静脉血样，并每隔5min重复采血取样2次;刺激后取样是于静脉注射促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)和(或)去氨加压素等外缘刺激物之前和之后的5、10min同时在双侧岩下窦和外周采血取样。取样成功后所有标本均妥善冷藏，立即送检ACTH。

 1.3结果判定

 通过岩下窦采集到血样ACTH最高值来确定比值，基线取样的岩下窦ACTH水平(IPS)和外周ACTH(P)比值(IPS/P) 2即可判定ACTH来源于垂体，提示存在ACTH型垂体腺瘤;刺激后取样ACTH水平IPS/P 3，即提示存在ACTH型垂体腺瘤;双侧岩下窦内ACTH水平IPS/P 1.4提示优势分泌侧为肿瘤所在侧， 1.4提示肿瘤位于垂体中线或弥漫性生长。

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 2.1假阴性结果

 双侧岩下窦取样虽为金标准，但双侧岩下窦取样仍存在假阴性结果，其原因可能有解剖变异导致的异常垂体静脉回流。研究表明：存在极少数(0.6%~7%)个体，岩下窦并不与颈内静脉相通，使其不能接受岩下窦取样。岩下窦取样检查的有效性依赖于导管能够准确进入岩下窦，若检查过程中导管位置不正确，将导致假阴性结果。Pecori等一项回顾性分析发现假阴性结果可能高达10%~15%，未予外源刺激的岩下窦取样试验敏感性为54%~96%，联合CRH刺激的岩下窦取样试验敏感性为81%~100%。针对检查过程中可能出现的导管位置错误，一位技术熟练和熟悉颅脑解剖的介入放射科医师应用DSA能够确定静脉解剖位置及导管位置。如果因为导管进入岩下窦困难，或因解剖变异导致岩下窦与颈内静脉不相通，可行备选方案 直接颈静脉取血，也可能获得取样成功。

 相比于基线取样，刺激后取样拥有更高的敏感性和特异性，但是CRH在全世界范围内供应并不广泛，且CRH昂贵，国内亦无生产，故限制其应用。另有研究表明：单用去氨加压素刺激就可取得令人满意的结果，但应警惕去氨加压素会增加库欣病病人凝血功能障碍和电解质紊乱的风险。

 2.2假阳性结果

 目前认为异位ACTH肿瘤和异位CRH肿瘤脉冲式分泌是造成假阳性结果的主要原因。幸兵等一项关于儿童库欣病的诊治研究，3例术前MRI阴性的病儿行双侧岩下窦取样检查，出现假阳性结果，可能原因包括技术水平不够，肿瘤微小，手术未能取到标本或病理未能发现，疾病本身病情复杂，病因不明，不是ACTH腺瘤等。研究表明：增加一些其他垂体激素的测量，如泌乳素可增加实验准确性。上海华山医院近期一项研究表明：在去氨加压素刺激下，泌乳素联合ACTH检测可减少假阴性结果。

 2.3并发症

 岩下窦取样是一项侵袭性检查，因此可能产生并发症，最常见为耳鸣耳痛(1%~2%)和腹股沟血肿(2%~3%)，国外个案报道更严重的并发症有静脉血栓形成、肺栓塞、脑神经麻痹、脑血管痉挛、蛛网膜下腔出血和脑干损伤[15-16]。吴志远等[17]曾报道一项43例双侧岩下窦取样诊断研究，其中1例病人(2.3%)出现对比剂破入蛛网膜下腔。临床谨慎操作是减少并发症的必要条件，同时不断改进介入设备，如型号更小、亲水性更强的导管，连续冲洗的密封袋应用均可减少血栓事件和出血性事件发生，9F鞘应用可减少肥胖病人的腹股沟血肿的发生率。

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 病人确诊为ACTH依赖性库欣综合征后，需进一步确定的是ACTH来源，即鉴别ACTH来源于垂体还是垂体以外部位(异位ACTH综合征)，其他检查方法有垂体MRI、大剂量地塞米松抑制试验、CRH兴奋试验/去氨加压素(DDAVP)兴奋试验。

 3.1与垂体MRI的对比

 ACTH型垂体腺瘤中超过90%是微腺瘤。仅36%~78%垂体腺瘤可通过MRI诊断，因为现有MRI技术还不能诊断出更小体积的垂体腺瘤。吴志远等一项研究中双侧岩下窦取样定性诊断ACTH依赖型库欣综合征的灵敏度为0.95，特异度为1.00，阳性预测值为1.00、阴性预测值为0.71，而同比垂体MRI的值分别为0.74、0.40、0.90、0.17;对ACTH型垂体腺瘤的定位诊断准确率为84.21%，亦高于垂体MRI。

 周薇薇等一组87例经病理确诊为ACTH依赖性库欣综合征的研究表明：垂体MRI动态增强和双侧岩下窦取样诊断敏感性分别为79.5%和92.3%，特异性分别为44.4%和100%，诊断准确率分别为77%和93.1%，ACTH型垂体腺瘤病人垂体MRI和双侧岩下窦取样分侧定位符合率分别为64.5%和83.9%，双侧岩下窦取样均远远优于垂体MRI动态增强扫描。经双侧岩下窦取样确认的ACTH型垂体腺瘤病人，即使MRI阴性仍可行垂体手术治疗。尽管大多数研究结果表明：双侧岩下窦取样定位诊断准确率高于MRI，但是Batista等认为在儿童库欣病的诊断中，双侧岩下窦取样并不明显优于MRI。

 3.2与大剂量地塞米松抑制试验的对比

 周薇薇等一项研究结果表明：双侧岩下窦取样诊断敏感性(92.3%)和诊断准确率(93.1%)均高于大剂量地塞米松抑制试验(敏感性82.1%，准确率83.9%)。Newell-Price报道 75%异位ACTH库欣综合征病人在大剂量地塞米松抑制试验中，血皮质醇水平不能被抑制到50%以下，但同时有20%ACTH型垂体腺瘤病人也存在不能被抑制到50%以下的情况，故其认为大剂量地塞米松抑制试验检验效能差。更重要的是，大样本研究结果表明：利用48h低剂量地塞米松试验，血皮质醇被抑制30%就没有行大剂量地塞米松抑制试验的必要，因此，可以不常规使用大剂量地塞米松抑制试验，除非双侧岩下窦取样无效。

 3.3双侧岩下窦取样与CRH/DDAVP兴奋试验的比较

 在CRH/DDAVP兴奋试验中，异位ACTH综合征病人应该对CRH/DDAVP刺激无反应，其血皮质醇和ACTH不升高，而Salgado等一组经病理证实的异位ACTH综合征病人中，2例行CRH试验结果显示刺激有反应，13例行DDAVP试验中，高达11例存在刺激后血皮质醇或ACTH升高，而同组7例行双侧岩下窦取样结果均与病理相符。故其认为DDAVP试验不可靠，这与DDAVP刺激的V3受体同时能在异位ACTH肿瘤和垂体腺瘤中表达有关。而Ilias等[27]研究中，CRH/DDAVP兴奋试验诊断准确率高达94%，但仍低于同组双侧岩下窦取样检查的准确率(98.5%)。

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 岩下窦取样自1977年开始报道以来，经过30多年发展和不断改进，敏感性和特异性不断增加，其并发症风险和费用昂贵一定程度上限制其临床应用，但其可帮助识别需要手术的垂体腺瘤病人和使病人长期获益。总之，ACTH型垂体腺瘤的诊断是个复杂过程，尤其是高度怀疑存在垂体腺瘤而MRI检查阴性，或者其他检查与临床症状不符的情况下，双侧岩下窦取样可提高ACTH型垂体腺瘤的诊断率及确定其偏侧性。