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32岁男子，无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，伴有呕吐、四肢无力。行B超及CT检查示肝巨大占位，肝实质内大片状及结节性低密度影，考虑…… 基本情况 【病史摘要】 患者，男，32岁，身高169cm，体重60kg，体表面积1.64m2。2011年10月3日无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，伴有呕吐、四肢无力。就诊于温州医学院第一附属医院，行B超及CT检查示肝巨大占位，肝实质内大片状及结节性低密度影，考虑原发性肝癌并肝内转移，大量腹水，生化检查AFP＞5845μg／L。于2011年10月13日入医院后，给予吉西他滨1.6mg（d1、d5）＋奥沙利铂200mg（d1）方案化疗1周期，过程顺利。2011年11月2日再次入院。 无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。 体格检查：体温36.6℃、脉搏82次／分、呼吸18次／分、血压120／82mmHg。神志清楚，KPS评分为90分，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－）；腹平软，无压痛、反跳痛；双下肢有大量散在紫癜。 入院时查血常规：白细胞计数8.80×109／L，红细胞计数4.46×1012／L，血红蛋白119g／L，中性粒细胞计数5.40×109／L，血小板计数164×109／L。查血生化：谷丙转氨酶4U／L，谷草转氨酶13U／L，肌酐44μmol／L，尿素氮43mmol／L，尿酸331μmol／L。患者上次出院后因咳嗽咳痰曾就诊于当地诊所，当地医师给予静脉滴注氨曲南1.5g，每日1次，未见明显好转。本次入院时仍有咳嗽咳痰，痰较黏稠，患者曾服右美沙芬口服液。 【诊断】 原发性肝癌并肝内转移。 【药物治疗】 药学监护要点 1﹒化疗药物的器官毒性监护 应密切关注吉西他滨、奥沙利铂引起的贫血、白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少等血液学毒性以及恶心、呕吐、腹泻等消化系统毒性。尤其是奥沙利铂以末梢神经炎为特征的周围感觉神经病变，有时可伴有口腔周围和上消化道的痉挛及感觉障碍。药师每日查房应关注是否与具有潜在性神经毒性的药物联合使用，严密监测其神经学安全性。感觉异常可在治疗休息期减轻，但在累积剂量大于800mg／m2（6周期）时，有可能导致永久性感觉异常和功能障碍。 2﹒对紫癜的监护 紫癜是出血性疾病最常见的临床表现，主要包括血管性紫癜、血小板异常性紫癜、凝血机制障碍性紫癜，分别是由于血管壁损伤或其脆性和通透性增高、血小板减少或增多及功能异常、凝血因子缺乏或循环中有抗凝物质或纤维蛋白溶解亢进等所致。血生化显示本例患者凝血功能正常、血小板正常。此例患者紫癜的形成是否是由于化疗药物引起血管壁损伤或其脆性和通透性增高，或是患者使用氨曲南后造成，尚需进一步来明确。 3﹒患者教育 ①因奥沙利铂具有末梢神经炎为特征的周围感觉神经病变，可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍，事先向患者交代避免接触冰冷食物，避免用冰水漱口等情况；②患者因本次入院时咳嗽伴有黏痰，药师嘱其停用自服药右美沙芬口服液，因右美沙芬的中枢性镇咳作用导致痰液不易排出；③药师应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象，对自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊。 总结分析 1﹒化疗方案评价 目前肝癌常用的化疗药物为氟尿嘧啶、多柔比星、顺铂、丝裂霉素、羟喜树碱等，常常是组成联合的化疗方案。全身化疗以往的临床试验结果多无明显的效果，客观缓解率少有超过20%者。化疗药吉西他滨Ⅱ期临床试验显示，1250mg／m2，静脉注射30分钟，每周1次，连用3周，休息1周，为一疗程，用6疗程后治疗肝癌的部分缓解率为17.8%。奥沙利铂无顺铂的肾毒性，亦无卡铂的骨髓毒性。吉西他滨治疗肝癌的Ⅱ期临床试验显示，部分缓解率为17.8%，稳定率为25%，且本方案在消化道不良反应和心律失常方面较低，原因可能与避免氟尿嘧啶的严重胃肠道反应以及多柔比星的心脏毒性有关。 吉西他滨联合奥沙利铂治疗晚期肝癌具有较好的临床受益，不良反应可以耐受。本例患者无心脏病史，血常规和尿常规检查无明显异常，未见明显化疗禁忌，因此采用该方案化疗合理可行。 2﹒化疗药物的器官毒性 奥沙利铂具有一定的血液毒性，最主要的不良反应是神经系统毒性，可引起以末梢神经炎为特征的周围感觉神经病变，可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。当感觉异常在两个疗程中间持续存在，疼痛性感觉异常和（或）功能障碍开始出现时，给药量应减少25%（或100mg／m2），如果在调整剂量之后症状仍持续存在或加重，应停止治疗。 吉西他滨的肾毒性可使近一半的患者用药后出现轻度蛋白尿和血尿，但极少伴有临床症状和血清肌酐与尿素氮的变化，然而，报道有部分病例出现不明原因的肾衰竭。因此，对于已有肾功能损害的患者，使用吉西他滨应特别谨慎。吉西他滨可抑制骨髓，表现为白细胞和血小板减少及贫血。滴注药物时间延长和增加用药频率可增大药物的毒性。 来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》 作者：杜光 页码：150-152 出版：人民卫生出版社