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【一般资料】

患儿，男，9岁

【主诉】

因“发热10周，右侧臀部疼痛1周”入院。

【现病史】

10周前患儿无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，无皮疹及四肢关节肿痛。于当地医院就诊，查血常规：WBC5.9×109/L，N61.7%，L31.1%，血红蛋白（Hb）112g/L，血小板（Plt）188×109/L，X线胸片提示支气管炎。予以抗感染治疗2周后患儿发热无好转，体温波动在38.5℃左右。8周前患儿左大腿及右膝内侧肌肉间断疼痛，局部无红肿及活动受限。1周前患儿出现右臀部疼痛，活动受限，行走困难。骨盆X线片提示骨盆略倾斜，双侧骶髂关节及髋关节对应关系正常，未见明显骨性病变。查抗链“O”（ASO）、类风湿因子（RF）、尿常规等均未见异常。间断口服尼美舒利，患儿病情无好转，以“发热待查”收入本院。

【既往病史】

患儿既往体健，按计划接种疫苗，否认传染病接触史。有家禽、家畜接触史。

【查体】

体温37℃，呼吸平稳，被动体位。未见皮肤黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。双肺呼吸音粗，未闻及[口][罗]音，心率110次/分，律齐。腹软，无压痛。肝肋下2cm，剑突下4cm，质软边锐，脾肋下未及。右臀部压痛阳性，右髋关节活动受限明显，余关节未见异常。“4”字试验右侧阳性，左侧阴性。双下肢不肿，脊柱无畸形。神经系统未见异常。

【实验室及辅助检查】

血WBC5.1×109/L，N64.5%，L25.4%，RBC3.94×109/L，Hb101g/L，Plt376×109/L，C反应蛋白（CRP）60.8mg/L。血白蛋白31g/L，电解质、肝肾功能、心肌酶、血脂正常。血沉（ESR）105mm/1h。补体C32.36g/L，免疫球蛋白（Ig）A3.74g/L。抗核抗体（ANA）、人类白细胞抗原（HLA）-B27、RF均阴性。

尿便常规、血培养、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）、ASO、疟原虫检查均未见异常。

骨髓穿刺：粒细胞系增生旺盛，各阶段比值大致正常，部分成熟阶段细胞可见中毒颗粒。

骶髂关节B超：右侧骶髂关节面增厚约0.6cm，右侧骶髂关节间隙积液，关节炎。

腹部B超：肝肋下2.5cm，剑突下4.9cm，肝实质回声均匀，肝门淋巴结部分肿大。

骶髂关节CT、X线胸片、头颅CT、心电图、心脏彩超均未见异常。

【诊断分析】

根据患儿病史、查体及辅助检查结果，初步考虑为关节炎，分析病因如下：

感染性疾病①化脓性关节炎多为单关节起病，可有发热，本患儿症状与之相符，但患儿感染中毒症状不重，血白细胞不高，抗感染无效，不支持；②感染反应性关节炎多于感染后7~10天出现关节炎表现，但本患儿发热9周后出现关节症状，与本病特点不符；③结核性关节炎本患儿无结核接触史，无消瘦、盗汗等结核中毒症状，X线胸片及PPD均未见异常，可除外；④脓毒症表现为长期发热，关节肿痛，但本患儿白细胞不高，病史虽较长但感染中毒症状不重，结合血培养阴性，不支持；⑤布氏杆菌病有长期发热，中轴关节可受累，需进一步查布氏杆菌凝集试验协诊。

病①幼年型类风湿关节炎（全身型）本患儿有发热、关节炎，病史较长，ESR及CRP明显升高，支持本病，但患儿呈非典型弛张热，不伴皮疹，诊断依据不足；②幼年脊柱关节病患儿有发热、骶髂关节炎，ESR、CRP升高，与本病相符。但本病多以周围关节起病，常伴有肌腱附着点炎症，结合患儿无家族史，HLA-B27阴性，诊断依据不足。

其他如风湿热、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤等结合患儿临床表现及心脏彩超、自身抗体、骨髓穿刺等结果均可排除。

【诊疗经过】

入院后予头孢呋肟钠1g2次/日静滴抗感染，扶他林口服对症治疗。患儿臀部疼痛较前减轻，但仍发热。

入院第6天布氏杆菌凝集试验回报阳性。再次追问病史，患儿发病前约3个月曾饮用过未经消毒的生牛奶。结合其临床表现考虑布氏杆菌病诊断成立。于入院第7天加用复方新诺明1片q12h口服治疗。次日患儿体温正常，治疗1周后复查ESR、CRP较前好转，臀部疼痛逐渐减轻。

2周后患儿再次出现发热，体温38℃~39℃，复查血白细胞降至2.0×109/L，丙氨酸转氨酶69IU/L，考虑与原发病有关。遂加用多西环素口服治疗（首剂0.1gqd，1天后改为0.05gqd）。加药后第2天患儿体温又降至正常，住院3周好转出院。出院后1周患儿再次出现发热，予以上述药物口服后未再发热，肝功恢复正常，随访半年未复发。

病例来源：爱爱医