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【一般资料】

患者，23岁，因孕35+4周阴道见红伴下腹坠胀20小时于2008年4月23日3:00入院。既往体健，无肝肾疾病，无哮喘及血液病史，无药物过敏史。LMP 2007年8月17日，EDC 2008年5月24日。定期产前检查，于2008年4月22日我院产前检查B超检查提示BPD 89 mm，胎位RSA，羊水指数22.8 cm，余无特殊。

【人院体查】

T 36.5。C，P 108/min，R 18/min，BP 119/82 mmHg。神清合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈静脉无怒张，心肺听诊无异常，腹部膨隆，肝脾肋下未及，全腹无压痛。产科检查：宫高33 cm，腹围119 cm，胎方位LSA，胎心140/min，可扪及宫缩20-30秒/5-8分。肛查：宫口未开，胎膜未破，宫颈管未消。骨盆外测量：正常范围。

【入院诊断】

①孕35+5周G1P0，LSA，先兆早产；②羊水过多。

人院后胎心监护正常，血常规、肝肾功能正常，凝血功能检查血浆纤维蛋白原(Fg)7.83 g/L，余正常。人院医患沟通后要求保胎，2％硫酸镁静脉滴注抑制宫缩，效果不明显，宫缩渐强至每隔4～5分钟持续50～60秒。患者于2008年4月23日7：45突然出现烦躁、胸痛、呼吸困难等临床症状，立即给氧，并急查心电图提示急性左心功能衰竭，症状进行性加重。查体：神志清晰，痛苦貌，口唇、甲床发绀，P 140/min，R 36/min，BP 170/120 mmHg，双肺满布哮鸣音。肛查：宫口3cm，胎膜未破，考虑羊水栓塞可能，停用硫酸镁，立即地塞米松20 mg缓慢静脉推注，监测血氧饱和度(SPO2)0.81，请呼吸内科会诊协助抢救，予呋塞米20 mg静脉推注，氨茶碱0.25 g、氢化可的松150 mg静脉滴注。经上述处理后。患者症状缓解，呼吸渐平稳，主诉腹胀痛。全身皮肤黏膜无出血点，宫缩紧，胎心遥远且不规则，导尿300 ml，色渐呈酱油色。告病危，积极手术终止妊娠。

【术前诊断】

①孕35+5周G1P0，RSA；②羊水栓塞?③胎儿窘迫；④急性左心功能不全。急查DIC实验室全套示：Fg 6.13 g/L，D-二聚体(D-D)31.97 mg/l，余正常范围。于2008年4月23日9:00急诊在局部麻醉加全身麻醉下行子宫下段剖宫产及双侧子宫动静脉结扎术。术中见腹腔内血性腹水200 ml，血性羊水500 ml，胎位RSA，单臀先露，娩出1活男婴，脐带紫褐色，Apgar评分1分钟评5分、5分钟评8分，转新生儿科治疗。胎盘娩出后检查胎盘边缘见6 cm×3 cm血块压迹，胎盘早剥存在。术中出血共约1000 ml，输红细胞2 U。因新生儿窒息、早产，且子宫收缩好，经讨论后尽量保留子宫，行子宫动静脉结扎，子宫肌内注射卡前列素250 ug，子宫收缩可。手术结束观察1小时，切口无渗血，宫底脐下一横指，质硬，阴道流血少，酱油色尿30 ml，BP 130/73 mmHg，P 145/min，双肺呼吸音粗，术后带气管插管转入ICU治疗室。

【术后诊断】

①孕35+5周，G1P1，RSA分娩；②羊水栓塞；③DIC；④胎盘早剥；⑤产后出血；⑥新生儿窒息；⑦早产儿。

入ICU室后患者烦躁不安，呼吸机辅助通气，予镇静、胃肠减压、抗感染、解痉，扩容、控制血压、强心、利尿及纠正DIC等治疗。作X线检查：两肺散在小斑片状阴影，肺动脉突出。血常规：PLT 150×109/L，Hb 91.1 g/L，尿常规：潜血(+++)、尿蛋白(++)，动态监测血常规、DIC全套及肝肾功能：Hb 68 g/L，血浆凝血酶原时间(PT)16.90秒，从7.83 g/L降至3.68 g/L，D-D 34.97 mg/L。2008年4月23日17:00检查肝肾功能：Cr 148 umol/L、BUN 11.1 mmol/L及TBIL 22 pmol/L，术后6+小时入量1570 ml，出量200 ml，尿呈酱油色，BP 110/58 mmHg，P 120/min，SPO2 0.95，神志不清，浅深反射消失，全院会诊讨论多器官功能衰竭存在。于2008年4月23日22:00(术后12小时)行股静脉穿刺置双腔导管即行无肝素CVVHD(连续性静脉-静脉血液透析)治疗20小时，期间Cr最高达844 umol/L，BUN最高达25.4 mmol/L，2008年4月25日至5月4日共行4次CVVHD治疗(加用肝素3～8 ml/h)，每次20～24小时，5月5日始24小时排尿大于2000 ml，血Cr、BUN及胆红素渐降，5月13日出院时各项检查基本恢复正常。

【讨论】

羊水栓塞是指羊水突然进入母体血液循环，引起急性肺栓塞、休克、DIC、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症，死亡率高达70％～80％，是导致孕产妇死亡的主要原因之一，多发生在产时、产后l2小时内，发生在产前的少见。胎儿娩出前发病，以肺栓塞、肺动脉高压、心肺功能衰竭和全身严重缺氧为主要特征，胎儿娩出后发病以出血及血液凝固障碍为主要特征，很少有心、肺功能衰竭的表现。

宫缩过强、羊膜腔压力高、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产血窦开放等均可导致羊水栓塞的发生。目前对其诊断标准尚不统一，主要依靠临床表现：前驱症状：寒战、烦躁不安、气急、发绀等，继而出现呼吸循环衰竭、DIC。确诊需要血涂片找到羊水中有形物质或尸检获得病理学资料，90％以上的患者可出现肺部x线异常改变。

此病例特点：①符合胎儿娩出前发病的特征，临床表现及胸片支持羊水栓塞的诊断。羊水进入母血循环到达肺循环，反射性引起支气管痉挛，肺通气障碍而出现急性呼吸功能衰竭，导致全身重度缺氧，肾缺氧而发生急性肾功能衰竭；②心电图示急性左心功能衰竭，无血压下降，未出现休克，可能是由于积极的治疗，病情被及时控制；③发生羊水栓塞时胎膜未破，临床上偶见胎膜未破者，可能由于宫缩迫使胎儿娩出，未破的前羊水囊被向下挤压、牵拉胎膜，反而使高位胎膜破裂，或胎盘边缘的胎膜撕裂，羊水进入子宫蜕膜或子宫颈破损的小血管而发病。

对该例患者诊治的不足之处在于未抽取下腔静脉血涂片找羊水有形物质，不能为此例羊水栓塞提供确凿的证据。通过对此例患者的诊治，我们认为：①早诊断、早治疗，激素应用及时、足量，孕产妇出现可疑症状时，应考虑到有羊水栓塞的可能，及时抢救并进行必要的辅助检查；②子宫收缩可将宫体静脉或血窦内残存的羊水压入母血循环，加重病情，而子宫动静脉结扎阻断了羊水栓塞的源头；③尽早采用床旁CVVHD，术后12小时即行无肝素血液透析治疗，这样滤出血液中的羊水成分，缓解了心、肺、脑的水负荷，积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，防治多器官功能衰竭，多次CVVHD治疗后患者。肾功能完全恢复，没有后遗症的发生。因此临床医生不仅要掌握本科先进的诊疗技术，也要动态了解先进的相关医疗设施及医疗手段，以便及时、有效地救治危重患者。

病例来源：爱爱医