读医学网

【一般资料】

患者某某某，女性，28岁，于2007年12月29日入院。

【主诉】

下腹疼痛5小时。

【现病史】

患者平素月经规律，14Y，5D/30D，LMP2007-12-07，色红，量中，无血块，无痛经。缘于今早同房后出现下腹持续性疼痛，下腹坠胀感，无向其它处放射，卧床休息疼痛不能缓解，伴有腹胀、恶心、呕吐、轻微头晕，无阴道流血、流水，无腹泻，无尿频、尿急、排尿困难等，就诊我院，急诊拟 “腹痛待查”收入我科。

【既往史】

平素体健。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认“高血压、冠心病，糖尿病”等慢性疾病病史。否认手术、外伤、输血史，否认有药物、食物过敏史。预防接种史不详。

【个人史】

生于、长于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认毒物及有害粉尘吸入史。生活条件一般，否认烟、酒及其他不良嗜好。

【月经史】

患者平素月经规律， 14Y，5D/30D，LMP2007-12-07，色红，经量中，无血块，无痛经。

【婚育史】

26岁结婚，爱人体健。

【家族史】

否认特殊家族遗传病史，传染病史及高血压等慢性病病史。

【体格检查】

体温：36.2℃ 脉搏：67次/分 血压：102/68mmHg 呼吸：17次/分

发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，检查合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正，巩膜无黄染，结膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，两眼球活动自如。外耳道无分泌物，双乳突无压痛。鼻腔通畅，副鼻窦无压痛。口腔色泽红润，口腔黏膜完整，咽不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。胸腔形态发育正常，两侧对称，呼吸运动平稳。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率67次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹肌较紧张，下腹部压痛阳性，反跳痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢发育正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

【妇科检查】

阴道畅，宫颈光滑，触痛，举痛阳性，摇摆痛阳性，未见脓性分泌物，子宫大小正常；双侧附件未触及明显异常。

【辅助检查】

暂缺。

【诊断】

最后诊断：黄体破裂。

【诊断依据】

患者正处于月经的中后期，性生活为诱因。同房后出现持续的下腹疼痛，后伴有内出血的表现，腹胀、恶心、呕吐、轻微头晕 血压：102/68mmHg 。妇科检查：阴道畅，宫颈光滑，触痛，举痛阳性，摇摆痛阳性。这些症状都支持黄体破裂的诊断。

【鉴别诊断】

1.宫外孕破裂。宫外孕有停经史。HCG试验阳性，伴有阴道出血。等等症状和B超检查来鉴别。

2.急性阑尾炎。右下腹持续性疼痛，麦氏点压痛。有腹膜刺激征。化验室检查和辅助检查如B超可帮助鉴别。

【处理原则】

密切观察病人情况。输液抗感染抗休克治疗。同时完善辅助检查。B超检查。血常规化验。等等。结合实际分析病人情况。如病情允许可保守治疗。如情况恶化，病人出现休克等症状要立即剖腹手术或通过腹腔镜手术治疗。

病例来源：爱爱医论坛