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【一般资料】

患者，男，34岁

【主诉】

因“多关节肿痛、足跟痛2年，耳廓红肿9个月，腰背痛1个月”入院。

【现病史】

患者2年前劳累后出现双膝、踝、足跟交替肿痛、活动受限；活动后症状减轻，无晨僵、发热；1年前出现反复口腔痛性溃疡，阴囊糜烂，血沉(ESR)56mm/第1h末。9个月来患者双耳廓红肿、压痛，无外耳分泌物和听力下降，伴右肘、右手第3掌指关节肿痛，左手第2近端指间关节压痛，双踝、足跟肿痛加重；双手、右肘、双膝、右足X线片未见异常。4个月前出现臀区疼痛，HLA-B27(-)。X线片示：双手指骨、掌骨、腕骨骨质疏松；双膝(-)；双骶髂关节模糊不清，双髋关节间隙稍窄、骨质疏松。考虑为“强直性脊柱炎”。近1个月来患者腰背、臀区疼痛加重，活动后好转，左胫前皮下有2cm×2cm韧性结节，触痛，表面皮肤无红热、破溃。无腹泻、眼红、尿道口分泌物。

【既往病史】

其父母亲及爷爷年轻时均有腰背痛史，无银屑病史。

【查体】

入院查体耳廓红肿、压痛。舌缘及下唇黏膜可见数个浅溃疡，直径2～3mm。心肺腹查体未见异常。腰椎活动受限，第3～6胸椎、第4、5腰椎压叩痛，双骶髂关节压痛；左手第2近端指间关节、右手第3掌指关节压痛；双肘、膝、踝肿胀、压痛、皮温升高、活动受限；双跟腱增厚、压痛，双足跟压痛。枕墙距2cm，指地距15cm，胸廓活动度4cm，Schober试验(-)，双侧4字试验(+)。

【辅助检查】

入院后查血、尿、便常规、肝肾功正常。抗核抗体(ANA)(+)HS1:640，抗双链DNA抗体(抗ds-DNA)(-)。抗可溶性核抗原(抗ENA)、类风湿因子(RF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗核周因子抗体(APF)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、HLA-B5、HLA-DR4、HLA-B27均为(-)。补体：CH5070.7U/ml(26～55U/ml)，C3、C4(-)。ESR54mm/第1h末，C反应蛋白(CRP)2.2mg/dl(0～2.5mg/dl)。免疫球蛋白IgG17.1g/L(7～17g/L)，IgA3.81g/L(0.7～3.8g/L)，IgM正常。针刺反应(-)。结核菌素试验(PPD)(+)。

超声心动图：二尖瓣前叶轻度脱垂。双手、足、肘、膝X线示骨质疏松。足跟X线：右足肌腱附着点病变。胸椎X线片示生理弯曲消失。

骶髂关节CT：右髂骨面不规则。眼科检查未见白塞病眼底病变。入院后患者口腔溃疡逐渐愈合。再次出现外阴糜烂，皮肤科诊断为湿疹。仍有双侧耳廓红肿疼痛、腰背及臀区疼痛、双膝及踝关节肿痛、双足跟肿痛。

【治疗经过】

患者目前关节肿痛症状突出，ESR增快，IgG升高，考虑病情活动，针对SpA的诊断，治疗应予免疫抑制剂，故加用甲氨蝶呤15mg，1次/周。

耳鼻喉科检查未见异常，支气管CT三维成像未见异常。入院后第5天行耳廓活检，病理示：软骨及纤维组织显示慢性炎症。患者有典型的双侧耳廓复发性软骨炎的临床表现，耳廓活检病理证实存在软骨及周围纤维组织慢性炎症，诊断RP明确。诊断明确后，给予病人泼尼松40mg/d，甲氨蝶呤15mg/w，柳氮磺胺吡啶2.25g/d治疗。患者腰背痛、关节及足跟肿痛、耳廓红肿压痛等症状消失，1个月后复查ESR、CRP、Ig定量正常，病情好转出院。

病例来源：爱爱医