读医学网

【一般资料】

患者 男性 农民 52岁

【主诉】

咽喉梗塞感伴失眠10多年 近1月加剧。

【现病史】

患者于10余年前无明显原因出现咽喉梗塞感，梗塞感与进食的食物形状无明显关系，症状时轻时重，近1月加剧 与头部的活动无关 无嗳气恶心 呕吐、无泛酸及胸骨后烧灼感，进食无疼痛，无咳嗽鼻塞，无咯血、盗汗、胸痛，无腰痛、尿痛、血尿，无里急后重等。无心悸多汗易怒 。在家曾用药治疗（头孢类输液4天），病情未见好转，于今日来我处就诊，要求输液（消炎药）治疗，患者自发病以来，神志清，精神好，饮食二便如常，体重比前几年有所增加。近10多年反复失眠 ，入睡困难和睡后易醒，偶有做梦。

【既往史】

既往体健，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。否认糖尿病史。否认冠心病史。无外伤、手术史。氯霉素过敏史、无食物过敏史。无输血史。预防接种史不详。

【家族史】

生于当地，无外地长期居住史，无疫区居住史。从事养殖业 平素生活规律，嗜好10多年近2年都戒了。父母、爱人及子女均健康。

无家族性传染病史及遗传病史可查。家族中无精神疾患患者。

【体格检查】

T:36.5℃ P:69次/分 R:17次/分 BP:146/88mmHg

营养好 面色红润，神志清，精神饱满，查体。头颅外形正常，双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，有少量小滤泡。扁桃体不大。,气管居中，甲状腺未触及肿大。颈部活动灵活无压痛肿块 胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清,未闻及显著干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音.心前区无异常隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，触无震颤，心界不大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛。腹部叩鼓音，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。

【用药处方】

1 5%GNS 500毫升 IV GTT

2安定 5毫克 TID X 7

3维生素B1 20毫克 TID X7

病例来源：爱爱医论坛