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住院病历

姓名 姚菊花 性别

女 年龄62岁 婚姻 已 职业 务农 籍贯 湘晃 民族 侗

住址及工作单位：湖南新晃方家屯乡小洪溪

住院日期：2012-5 -1 病历书写日期：2012-5-1

病史叙述者：患者本人 家长姓名（小儿患者）：

主诉：反复咽部不适2+年，再发加重3天

现病史：患者2+年前无明显诱因出现咽部不适，有干燥感，灼热感，异物感。吞之不下，咳之不出。偶有刺激性咳嗽，晨起需用力咳出痰液。无发热、畏寒，偶有恶心，无呕吐。曾多处治疗，反复发作。近3天来，上述症状再发。

未经处理，遂来我院。自患病来，精神稍差，进少量食，大小便正常。

既往史：既往体健，否认"肝炎""结核"等传染病史，无手术及重大外伤史，无输血史，无药敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，未曾久居外地，无疫水接触史，平素在家，生活规律，无不良嗜好。

月经史：15 3~4|30 46月经色正常。量正常，无异味

婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健

家族史：无特殊性遗传病史

体格 检查

T 36.8 ℃ P 71 次/min R 20次 /min BP110/70mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤巩膜未见黄染。浅表淋巴结不肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍红，双扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语音震颤相等，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，触无震颤。心率71次/min,律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。肋下肝脾未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音隐性。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动自如，无周围血管征。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：缺

入院诊断：慢性咽炎急性发作

病例来源：爱爱医论坛