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腹痛待查（急诊病案讨论）

以下是我一周前夜班收治的一个病人，希望大家讨论，并能从中吸取经验教训

并申请加分

患者，张某，男，63岁，退休工人。（为我院退休职工的家属）

间断腹痛一月余，加重伴呕吐三小时。

患者近一个多月来无明显诱因间断出现脐周疼痛，呈阵发性胀痛，程度中等，可以忍受，无放射痛，腹痛无明显规律，与进食无明显关系，每次持续时间短，常为数秒到数十秒不等，常可自行缓解，或者自服654-2后缓解。昨晚于约6Pm进食稀饭，今日凌晨1Am出现脐周剧烈疼痛，阵发性加重，痛剧时难以忍受，无放射痛，伴恶心、呕吐大量黄色胃内容物，伴大量食物残渣，呕吐物无酸馊味，非喷射状，无呕血，无腹泻，伴腹胀，昨日上午曾解黄色成型软便一次，在急诊科有肛门排气一次。自服654-2 10mg无效，遂来我院急诊，急诊科未予特殊处理，以腹痛待查收治入院。

既往体健，无特殊病史，无药物过敏史，无手术病史。

查体：神志清楚，痛苦病容，生命体征稳定正常，心肺未闻及异常，腹平软，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音很活跃，无移动性浊音。四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。

入院初步诊断：

腹痛待查：

1.急性胃肠炎？

2.急性胰腺炎？

3.消化性溃疡？

4.结肠病变待排？

暂时禁食，对症支持治疗（入院时已经是凌晨4点）

请大家分析腹痛原因，答案请斑竹在讨论一周后公布

公布答案：请大家吸取经验教训……

当时急查肾功能电解质，血糖，血淀粉酶，血常规，都正常。第二天查胃镜，灌肠后查结肠镜，推后行胸腹联透，肝胆脾胰肾脏B超，EKG还有其他常规检查……结果血尿淀粉酶正常，B超，胃镜到十二指肠，见一个0.4*0.4球部浅表溃疡，不能很好解释患者临床表现，结肠镜进镜到末端回肠均正常，但是结肠镜后患者症状缓解数小时后又加重。至此，我的诊断已经不能解释患者表现或者已经排除，我陷入迷茫，但是幸福就是来得太突然，第二天再行胸腹联透见肠道多个液平面和大量积气，肠管扩张，至此肠梗阻诊断成立！但是梗阻部位在哪里呢？什么原因？结肠镜我们做到了末端回肠未见异常，胃镜我们到了十二指肠未见异常，主任查房，再次体检，嘱患者脱裤子，咳嗽数声，见腹股沟可疑包块，让患者起立包块更明显，平躺消失。疝气！！！还纳！禁食，患者疼痛再次缓解，未再复发。过一天再次胸腹联透，液平面，肠管积气扩张消失，未见异常！择期行外科手术。教训啊！问诊患者头一天有正常大便，有一次肛门排气，腹部平软就匆忙排除了肠梗阻，未好好考虑 不全性肠梗阻，虽然曾经考虑过肠梗阻，但是更没有想到肠梗阻原因是疝气嵌入所致！

[[i] 本帖最后由 ives204 于 2008-8-20 14:25 编辑 [/i]]

病例来源：爱爱医论坛