读医学网

急诊内科以腹痛就诊的病人数量多, 种类也多。腹腔所有脏器或多种全身性疾病均可出现腹痛或以腹痛为首发症状。大多数病例通过常规的检查可快速明确诊断, 少数病人确诊困难, 甚至发生误诊。我院急诊内科近1 年来诊治的急、危重腹痛有: 主动脉夹层、肠梗阻、带状疱疹、过敏性紫癜、荨麻疹、不典型阑尾炎等, 现将其中的容易发生误诊的5 例诊断经过报道如下。

【临床资料】

【 例1】

男, 84 岁。【主诉】

以中上腹痛2 d, 腰背部痛1 d 就诊。

【现病史】

开始时中上腹持续不适, 恶心, 无呕吐, 无剧烈绞痛、出冷汗、心悸、头晕, 无大、小便异常, 未引起重视, 1 d 后出现腰背痛, 无发热、咳嗽、气急。【体格检查】

发现病人不愿平卧, 稍气急, 血压140/80 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa) , 心率80 次/min, 双肺呼吸音清, 中上腹轻度压痛, 左侧腰部轻度叩痛, 双下肢无水肿。四肢活动不受限。

【辅助检查】

给予血、尿淀粉酶及肝、肾功能, 心肌酶谱,血糖检查正常, 尿常规正常。

心电图、腹部B 超、腹部X 线立位摄片未见异常。

血常规:WBC 14×109/L, N 90%。给予上腹部CT 检查: 上腹部的脏器未见异常, 腹部大血管未见夹层,左下胸部见有中量胸腔积液。胸部CT 检查: 有与食管相关的含液、气不规则腔隙。

食管吞钡: 食管外有线状钡剂影停留。

胸部CT 三维重建: 心脏后方有一与食管相通、与胃腔无关的囊腔, 含气、液体, 密度不均匀的固体, 少量呈线样的钡剂影。

【诊断】

食管破裂,

【治疗】

外科行手术证实。

【例2】

男, 56 岁。

【主诉】

以中上腹突起疼痛2 h, 恶心、呕吐胃内容物1 次就诊。

【体查】:

神情气平, 痛苦面容, 自动体位, 无黄染, 血压120/70 mm Hg, 心率110 次/min, 双肺呼吸音清, 中上腹压痛明显, 麦氏点无压痛, 肠鸣音正常。

【辅助检查】

血常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、血尿淀粉酶正常。

胸、腹X 线片未见异常; EKG:前壁ST 段轻度压低, 给予急诊观察。小便时突然晕倒, 血压70/50 mm Hg。

B 超: 肝肾间隙少量积液, 左肝有一直经3 cm占位, 考虑为肝癌, 盆腔无积液。腹腔穿刺抽出不凝血液。

【上腹部CT】: 左肝叶肝癌破裂, 肝包膜下积血。

【治疗】

外科手术证实。

【例3】

男, 61 岁。

【主诉】

以中上腹、脐周持续痛4 h, 呕鲜血1 次约50 ml 就诊。

【体查】:

自动体位, 烦躁, 腹软, 脐周、中上腹压痛( +) ,肝区无叩痛, 麦氏点无压痛, 肠鸣音减弱。

【辅助检查】

查血常规、血尿淀粉酶、血糖正常范围。观察过程中, 腹痛阵发性加剧, 呕500 ml 暗红色液含血块, 呕吐后腹痛无缓解。

上腹部CT: 小肠管壁增厚, 肝胆胰未见异常, 无腹腔脏器穿孔所致的游离气体, 未见肠腔有肠梗阻所致的扩张, 大量积气、积液, 腹主动脉未见夹层。【诊断】、

考虑肠系膜上动脉栓塞,

【治疗】

行剖腹探查后证实为肠系膜上动脉梗死。

【例4】

男, 42 岁。

【主诉】

阵发性中上腹、胸骨后痛2 h。

【现病史】

每次持续5 min~10 min, 自行缓解,

【诊疗过程】

予EKG、B 超、胸片、血常规检查未见异常, 考虑食管和或胃部疾病可能, 给予法莫替丁治疗, 仍阵发性发作, 可忍受。10 h 后未好转再次就诊, 复查心电图无改变, 血、尿淀粉酶正常, 给予洛赛克治疗。至起病27 h, 胸、腹痛突然加重、呈持续性, 复查心电图提示下壁前壁【急性心肌梗死】, 并行造影证实。

【例5】

男, 14 岁。

【主诉】

阵发性中上腹痛1 d。

【体查】:

中上腹轻压痛。血常规、血尿淀粉酶检查正常。

【诊疗过程】

给予法莫替丁、阿米卡星治疗, 3 h后腹痛未见好转, 仍中上腹压痛, 胆囊区、麦氏点无压痛, 给予山莨菪碱治疗后缓解。起病48 h 腹痛明显加重来院急诊, 体查: 板样腹, 剖腹探查发现【阑尾穿孔】。

【讨论】

接诊腹痛急诊病人, 医生需知识全面、思路开阔。需紧急手术治疗的急腹症病人, 往往短时间内有生命危险。在着眼本科疾病诊断同时, 也要考虑是否需要平行科室如外科、妇产科医生参与。生命体征不稳定的病人, 在维持生命体征的同时, 首先要明确或者排除比较常见的危及生命的内科疾病, 如急性心肌梗死、夹层动脉瘤等。

诊断要有客观证据: 经验对缩短检查时间、节省检查费用有重要作用, 但仅凭经验治疗, 容易遭到质疑, 且可能误诊。需进行各种必要的检查: 血尿粪常规、血尿淀粉酶、血糖、肝肾功能、电解质、血气分析、心肌酶谱、B 超、胸腹片等。实验室检查可以弥补经验不足, 以及病情紧急时详细准确的病史收集欠缺。生命体征稳定时, 可以逐项排查; 紧急时, 应尽可能多项常规检查同时进行。要避免因检查搬动病人, 加重病情。生命体征不稳定时不宜搬动, 应就地抢救。确需搬动, 一定要争得家属同意、认可。CT、MRI 的作用越来越重要: 可以提示大血管病变, 克服B 超、X 线检查的局限。本文5 例病人中有3 例进行了CT 检查。冯庚已提出了腹痛快速诊断思路, 本组病例提示还需注意: ①动态观察, 对部分腹痛相当重要。心绞痛可以演变为心肌梗死; 心肌梗死初期血清酶可以不升高, 心电图可以无异常变化; 阑尾炎的转移性腹痛早期缺乏典型体征。由于受疾病发展规律限制、诊疗技术限制, 疑难腹痛第一时间诊断存在困难,动态观察可以减少医生、病人的风险。②须重视年龄、性别、既往史对急诊腹痛诊断的局限性。如病人“否认”有此病史, 可能是疾病发展比较隐蔽又未进行过相关的检查, 亦有可能有意地回避隐瞒, 受病人的表达水平和主观意志影响, 如本文例2病人。

病例来源：爱爱医论坛