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前几天看门诊，碰到一个初诊患者，看过之后，心里有不明白的地方，拿到这里供大家讨论一下。

病史奉上：

【一般资料】

患者某某，女性，26岁，刚结婚，其丈夫陪其来就诊，病史由患者及其丈夫共同提供。

【现病史】

患者平时是个比较爱干净的人，也是个完善主义者。结婚前几个月即住在男友家里（现在的丈夫），一次看见男友家里的一只猫在床上拉了大便，觉得恶心。之后就出现了心里阴影，觉得家里到处都非常地脏，手接触到什么东西都觉得很脏，因此不断地洗手，每天要洗很多遍，每遍至少十分钟以上。总是觉得手洗不干净，也觉得这样一遍一遍地洗是有必要的。逐渐症状加重，看见家里的拖把上有一点脏，就拿洗洁精去洗，然后就会觉得家里到处都是洗洁精，洗也洗不掉。吃饭里，要非常仔细地检查饭，看看是不是有脏东西。拿起筷子，突然就会觉得那不是真的筷子，然后反复检查筷子的真假，看见一些别的东西，也常常怀疑那件东西的真实性，会去反复检验。丈夫不让他查，或者说她几句，她会变得暴躁、发脾气，一定要去检查。当然，患者也认为这种现象不大正常，一周前曾来我院就诊。

初步诊断为强迫症，给予配服舍曲林片（50mg/d）、齐拉西酮胶囊（20mg/d）治疗，服药时，患者也会拿着药丸看上半天怕拿错了药，吃了药以后，患者觉得不舒服，特别认为吃了齐拉西胶囊以后，觉得恶心，且出现了奇怪的现象，牙齿不停打颤，手也抖得厉害，仅吃了一粒齐拉西酮胶囊便停掉了。舍曲林吃了三、四天也停了。两天前来门诊复诊，医生认为这是锥体外系反应，配服了苯海索片治疗，2mg/BID,但疗效不明显。于是这次再次来就诊，找我看病。

【过去史】

否认重大躯体疾病史，无手术史，无药敏史。

【个人史】

性格中性，有几个朋友，做事谨慎，苛求完善，受干净。刚刚结婚，住在老公家。无烟酒嗜好，无其它精神活性物质摄入史。

【家庭史】

无殊。

【体格检查】

手抖，牙齿不住地打颤。余无阳性体征。

【精神检查】

意识清，定向无误，能建立良好的交谈。未引出言语幻听，无感知综合障碍，无视物变形征，思维清晰，无思维松弛现象，无思维云集现象，无强制性思维，语量一般，问了才答，无被害、关系妄想存在，无被控制体验。未引出强迫性思维，称只是觉得东西碰到了手就会脏，其它的没多想，就想着去洗手，也认为洗手是必要的，觉得洗一遍两遍是洗不干净的，承认这种现象是源于几个月前那只猫将大便拉到床的那件事。称这段时间会觉得很多东西都不真实，要反复检查才会放心，比如看见筷子，就会认为那不是真的筷子。看看又像筷子，但自己也拿不准，因此反复去确认。问她这种检查会不会觉得没有必要，患者认为检查是有必要的，并没有痛苦感，丈夫多说她反而要不高兴，甚至发脾气。自知力不足，搞不清楚这是正常的还是有病状态。

【问题】

我的初步诊断还是考虑强迫症，但是与典型的强迫症又有区别，有些吃不准，前一位医生给她开了抗精神病药齐拉西酮，我虽然没有引出明确的精神病性症状，但也认同该医生的治疗方法。我耐心地将我的考虑患者及其家属，并建议其住院治疗，遭拒绝。未配药，称上次配去的药再吃吃看。

病例来源：爱爱医