读医学网

【一般资料】

男，69岁，右利者。

【现病史】

2010年2月底抱怨阵发性腹部不适，描述为腹胀与恶心，抱怨口内有金属味。无腹痛与腹泻。外院医生诊断为肠炎，吃了些“开胃药”未见好转。2010年3月3日到我院就诊，当时太太抱怨三天来病人行事古怪，出现幻视幻听幻嗅及记忆力减退。无头痛及发热。无体重下降。

【既往史】

高血压服用降压药物控制良好，前列腺肥大

【个人史】

退休工人，以前在电话公司工作，有既往吸烟历史，不酗酒。

【家族史】

糖尿病。

【查体】

血压144/92，体温36.5度，呼吸16次/分钟，神经系统查体完全正常。血红蛋白12g/dl，WBC 12400，肝肾功能正常。腹部CT：左肾有一小结石。头部核磁共振检查结果如下（弥散相，FLAIR，加强）。

病人于2010年3月3日入院，入院时候收诊大夫当天予阿昔洛韦与抗癫痫药物。第二天病人自觉发作性腹部症状略有减少。

【其他检查】

外院脑电图检查正常。我院重复脑电图提示频发右颞叶棘波及慢波。入院第二日脑脊液检查：白细胞0，红细胞0，蛋白与糖水平均正常，单纯疱疹与带状疱疹多聚酶反应均为阴性。脑脊液IgG合成率正常。未发现寡克隆抗体。脑脊液细菌抗酸与病毒培养均阴性。脑脊液细胞病理未见癌细胞。胸腹盆CT伴加强未见可疑癌变病灶。

患者无糖尿病史。平时服用普通的血管紧张素变换酶抑制剂，未服用抗前列腺增生药物。患者电解质（钠钾钙镁磷）正常。甲状旁腺功能未测。HIV阴性。脑脊液梅毒检查阴性。CSF涂片无转移肿瘤细胞。MRS结论倾向于脑肿瘤。PET未做，主管大夫采取开颅脑组织活检。患者Hu、Yo、TPO抗体、ANA均为阴性。其他抗体未做。予抗癫痫药物后又有好转。

【初步诊断】

颞叶癫痫发作：边缘性脑炎（病毒感染；或免疫性，主要考虑副肿瘤性）；原发性脑肿瘤如脑胶质瘤；转移性脑肿瘤。

初次脑脊液检查结果回来后，停用阿昔洛韦。请神经外科与感染科及肿瘤科会诊，大家意见比较一致：高度怀疑原发性脑肿瘤。予病人地塞米松持续口服，病情基本稳定，没有新的症状。

病人4月下旬再行头颅核磁较前无明显变化。曾于4月6日做过脑电描记，6小时内脑电图上有两次少于20秒的短暂癫痫发作但无临床表现。于4月29日行立体定向脑组织活检，结果报告：反应性胶质细胞增生，但未见肿瘤细胞。4月30日核磁共振检查结果未见明显出血。病人自5月10日起开始突然加重。意识逐渐糊涂，几次夜间醒来要求吃午饭，幻觉明显加重，反应日复一日逐渐减少，言语有些不清。开始出现凝视，体温37.6度。地塞米松增量后病人又好转了两天，尔后继续加重。于5月19日出现癫痫大发作。嗜睡，不能听从指令，已经不能言语及认人。5月20日体温达38.9度。周围血象白细胞未升高。胸片清。尿常规正常。

症状提示脑内病灶的扩大， 5月19日CT与5月21核磁共振检查结果（弥散相）如下图。

5月19日大夫的首先考虑是手术后合并细菌感染，立即上广谱抗生素。5月21核磁（FLAIR与加强影像如下图）。

5月22日脑脊液检查：蛋白133毫克/dl，白细胞170/mm^3^，淋巴细胞比例99%，糖正常。脑脊液细菌培养阴性，II型单纯疱疹病毒多聚酶反应阳性。脑电图提示癫痫持续状态，需安定静脉滴注治疗并联用其他三种抗癫痫药物，予呼吸机治疗。

病人病情急剧恶化，于5月24日死亡。下图是病人死亡前的最后一张头颅CT片。

尸检结果显示典型的病毒性脑炎的镜下病理表现，单纯疱疹病毒抗体染色强阳性。

病例来源：爱爱医