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【一般资料】

男，57岁。

【主诉】

因发现额顶部渐进性增大包块2个月入院。

【现病史】

患者自述包块从发现至就诊期间生长迅速。有慢性支气管炎7年，近1个月咳血丝痰。

【查体】

额部正中有一8 cm×8 cm×6 em大小包块，包块处皮肤张力高，挤压无波动感，无触痛，包块周围皮肤正常。肺部听诊左上肺呼吸音低钝，其余未见异常体征。头颅CT及颅骨3D重建示：病灶以颅骨为中心向颅外生长，9．3 cln x9．0 cm×5．8 cm大小，病灶边缘不规则强化，上矢状窦受压及受侵犯变形，其血液供应主要以颞浅动脉额支为主；颅骨破坏范围为5．6 cnl×4．6 cm大小(图1见封3)。头颅MRI示：T1加权像(wU呈低信号，T2WI呈高信号，硬脑膜增厚，脂肪板障信号消失，内外板骨质破坏，侵入皮下；硬脑膜及肿块不均匀强化。胸部x线平片示：左肺上叶前段可见密度不均、分叶明显、放射样毛刺状肿块，肺门淋巴结增大(图2见封3)。

【临床诊断】

临床考虑肺癌颅骨转移可能。

【手术治疗】

在全麻下行额部肿物切除术，术中见肿物与皮下组织分界清楚，呈灰红色烂鱼肉状，供血丰富，颅骨被完全侵蚀破坏，肿瘤向下与硬脑膜、上矢状窦粘连，呈匍匐性生长，颅内未侵蚀。术后病理诊断：肺转移性低分化小细胞癌(图3见封3)。免疫组织化学染色：CK(+)、EMA(2+)、GFHP(一)、Vimentin(一)。病检为低分化小细胞癌，临床治愈。患者术后拒绝放疗，主动出院，失访。

【讨论】

恶性肿瘤的单纯性颅骨转移临床上较少见，主要好发于老年人，症状与体征变化多样，但以颅骨广泛性破坏为主要特征，在颅脑cT上表现为溶骨性或成骨性改变，一般以混合性为主。当内外板被破坏时，可出现“新月形”或“双凸形”改变 。本例MRI及3D颅骨重建提示内外板均被破坏，为溶骨性破坏，呈双凸性改变。对于原发性肿瘤诊断明确者，可结合影像学资料进一步证实；而找不到原发性病灶者，常需与脑膜瘤、颅骨的恶性肿瘤及一些颅骨的良性病变相鉴别，甚至只能通过病理检查来确诊。肺癌常见的转移灶为肺、乳腺、甲状腺等，单纯颅骨转移很少见。颅骨转移以顶盖骨多见 ，转移方式以血行转移为主。腺癌最容易发生骨转移，而后依次为鳞癌、小细胞未分化癌、大细胞癌、腺鳞癌和类癌。本例为转移性低分化小细胞癌。若肺癌的颅骨转移灶仅为单发，且位于颅盖部分者，可手术切除，同时积极治疗原发肿瘤。对于转移瘤的治疗，在条件允许的情况下，手术治疗合并放、化疗的预后优于单独使用某一治疗手段 。对于颅骨转移灶广泛或合并其他部位转移者以放疗为主要治疗手段。目前，立体定向放射外科的发展使转移瘤的放射治疗取得了更好的效果。

【参考文献】

[1]宋建军，李蕴，刘禄明．以颅骨转移瘤首诊的肺癌2例报告[J]．中国医学影像技术，1998，14(9)：706．

[2] 张延铭，姚鑫，杨玉山，等．颅骨转移瘤17例临床分析[J]．天津医药，2000，28(7)：439-440．

[3]王忠诚．王忠诚神经外科学[M]．2版．武汉：湖北科学科技出版社，2005：512—514．

病例来源：爱爱医