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【一般资料】

患者男性，50岁。

【病史】

自诉于1月余前无明显诱因开始出现左上腹疼痛，以隐胀痛为主，持续性发作,无阵发性绞痛,无他处放射,无寒战、发热及呕吐，无反酸、嗳气，无胸闷、心悸，无腰痛、尿频、尿急、尿痛及血尿现象。自发病以来，患者精神、睡眠食欲佳，大小便正常，体重无明显减轻。

【既往史】

20余年前因趺跤左侧季肋部受伤，具体诊断不详。

【体征】

T：36.5℃、P：83次/分、R：20次/分、BP：145/90ｍｍHｇ。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见明显异常。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌无紧张，左上腹稍压痛，无反跳痛， Murphy，s sign（＋），肝肋下未触及，左上腹可触及一肿块，约10×8cm，拟脾脏，质中，表面光滑，轻度压痛，未及腹腔内其他异常包块，肝脾区叩痛（－），双肾区无叩痛，肝浊音界存在，移动性浊音（—），肠鸣音正常。

【辅助检查】

上腹部CT示：脾脏实质性占位，淋巴瘤？胸片示左膈面抬高，考虑为膈下病变，心电图未见异常，彩超示于左上腹相当于脾区探及范围约152×158×170mm混合性肿块，边界清，形态尚规则，内回声不均见不规则液性暗区，肿块与脾脏关系密切，提示：脾脏混合性占位。三大常规未见明显异常。肝肾功能、电解质、凝血四项、血淀粉酶均未见明显异常。

【入院诊断】

左上腹肿块（淋巴瘤？脾囊肿？）。

【治疗】

手术中探查见左上腹有一约20×20×15cm大小的肿块，包膜尚完整，肿瘤侵与胃大弯胃底部粘连明显，范围约5×5cm（术后检查标本见相应胃粘膜出现浅表溃疡），粘连范围以外胃壁未见明显异常；肿块与左侧部分大网膜、膈肌、左侧腹膜粘连明显，与肝左外叶亦有粘连，腹腔明显无腹水，肝脏质地大小基本正常，表面无结节、无占位，胆囊未见异常，部分空肠粘连、无梗阻，胃、十二指肠、回肠、结肠等肠管未见明显结节、占位等病变。将与肿瘤粘连的大网膜切开，用钝性与锐性分离法将肿瘤与肝左外叶、膈肌、左侧腹膜分离，进一步探查见肿瘤与脾脏关系密切，与脾脏粘连明显，脾脏受压明显缩小，无法将其与肿瘤分离，决定行脾脏切除术，胰体尾部未见明显异常。

予以行近端胃部分切除术+左上腹肿瘤切除术+脾切除术。术后病理示：胃平滑肌肉瘤。

术后随防3月余，患者无特殊不适。

本病术前误诊为脾脏的占位，因患者无消化道的症状，没有行胃镜检查。如术前行胃镜检查，或许可提高诊断正确率。

【讨论】

胃肉瘤较少见，约占胃恶性肿瘤的1%～3%，发病年龄较胃癌年轻。胃肉瘤中以恶性淋巴瘤最多，占全胃肠道淋巴的40%～50%；其次是胃平滑肌肉瘤，为胃肠道内平滑肌肉瘤的38%～65%；两者之比为4∶1，其他肉瘤极少见。其特点：

1、发病年龄较轻，平均年龄约46岁。

2、病程较长，全身情况相对较好。

3、腹部包块较常见。

4、梗阻和贫血症状少见。

5、肿块大而淋巴结转移少。

6、胃腹细胞学检查阳性率超过半数。

胃淋巴瘤的临床表现缺乏特殊性，往往与胃癌难以区别，主要表现：

1、腹部不适、疼痛（占76%）。

2、腹部肿块（占３6%）。

3、呕血或黑便（占32%）较常见。

4、肿瘤可向粘膜下生长，形成胃内型；向外生长形成胃外形；有的肿瘤部分位于粘膜下，部分位于浆膜下呈哑铃型。 胃恶性淋巴瘤的分型：

5、大体分型：肉眼所见类型为肿块型（占36%）；溃疡型（占35%）；弥漫浸润型及混合型（占29%）。

6、组织学分型：淋巴肉瘤占50%；网状细胞肉瘤占25%；霍奇金病占5%。

1、一般表现 胃淋巴瘤可见胃内肿瘤好发于胃体小弯侧和胃后壁。主要表现是上腹部疼痛和体重减轻，多与胃溃疡症状相似。查体约有1/3的病人可触及肿块。可有贫血和幽门梗阻症状，但不如胃癌常见。

2、X线钡餐检查 弥漫性粘膜增生伴胃壁不规则增厚，多发溃疡，龛影附近粘膜紊乱，块状病变和粘膜不规则超过幽门。胃平滑肌肉瘤，所见胃内边缘整齐光滑的充盈缺损。有时缺损中内有典型的"脐样"征。

3、内镜检查 多发性，不规则地图样溃疡；溃疡周边不平、粘膜增厚，凸起形成巨大皱褶；溃疡面积大，中央有坏死组织；胃窦部、幽门部变形，活动欠佳。有溃疡时活检确诊率接近50%。

4、胃脱落细胞学检查 阳性率50%～65%。

1、术前辅以放疗或化疗可取得良好的效果。

2、胃淋巴瘤应尽早手术切除，切除的范围与胃癌基本相同。如果肿瘤晚期已不能彻底切除时，可争取姑息切除，残瘤病变可用金属夹作标记，有助于术后放疗。

3、平滑肌肉瘤对放疗、化疗均不敏感，应争取手术切除，手术原则与胃癌不同，一般不需要进行淋巴结清扫。切除范围应包括肿瘤边缘以外3cm正常组织。

4、常用处方

（1） 抗肿瘤药物：

①环磷酰胺（癌得星、环磷氮芥），200mg/次，1次/1～2日，静注。也可用冲击量，500～750mg/次，1次/周，静注。

②甲氧氮芥（癌得平、癌得命），50mg/次，1次/日，每疗程0.5-1.0g,间隔１个月。或用50mg/次，1次/1～2日，溶于100ml 5%葡萄糖注射液中静注，每疗程１0次，间隔1个月。

③阿克拉霉素A（安乐霉素、阿柔比星），20mg/次，1次/日，10～15日为一疗程，或用40～50mg/次，2次/周，用等渗氯化钠注射液稀释静注。

④阿霉素（羧基红比霉素）30～50mg/次，1次/日，每疗程3日，间隔7日，以5%葡萄糖注射液溶解静注。总量不宜超过４50～500mg,以免发生严重的心肌毒性。

以上4种抗肿瘤药物均可用于恶性淋巴瘤，应根据病情、病人体质及腹腔淋巴结的阳性率情况，选择抗肿瘤药物。在用药过程中，应注意监测肝功及白细胞的状况。胃平滑肌肉瘤对化疗不敏感，以上药物无效。

（2） 抗生素的选择：

①氨苄西林（氨苄青霉素），0.5～1.0/次，4次/日，肌注。或用1.5g/次，溶于100ml 5%葡萄糖注射液中静滴，每日3次。对革兰阳性和革兰阴性菌，均有抗菌作用

②呋布西林（呋苄西林），1～2.0g/次，4次/日，溶于100ml等渗氯化钠注射液中，缓慢静注或于３０分钟内静滴完。对革兰阳性菌和革兰阴性菌的作用与氨苄西林相似。

③头孢曲松钠（菌必治、头孢三嗪、罗氏芬），1.0g/次，1次/日，以0.5%～1.0%利多卡因注射液稀释后深部肌注。或用1.0g/次，2次/日，溶于100ml 5%葡萄糖注射液中，于30分钟内静滴完。对革兰阴性菌作用强，对革兰阳性菌也有一定的抗菌作用。

④丁胺卡那霉素（阿米卡星），0.1～0.2g/次，2次/日，肌注。或用0.2g/次，溶于100ml等渗氯化钠注射液中，于30分钟内静滴完，每日2次。对革兰阴性菌和阳性菌及分支杆菌的作用强。

对胃大部分或全胃切除术，腹腔淋巴结清扫，应选择有效的抗生素，尤以对革兰阴性菌为主的抗生素，以预防术后感染。

（3） 促凝血药的选择：

①维生素K1（叶绿醌），10mg/次，2次/日，肌注或静滴。用于凝血酶原过低症，维生素K缺乏症及手术出血等。

②止血敏（酚磺乙酸、止血定），0.25～0.5g/次，2～3次/日，肌注。或用0.75g/次，溶于５０ml等渗氯化钠注射液中静滴，每日２次。用于预防外科手术出血过多、血小板减少等。

③氨甲环酸（止血环酸、凝血酸），0.25～0.5g/次，1～2次/日，每次不超过0.75g，溶于100ml 5%葡萄糖注射液中静滴。用于脏器的损伤、手术出血等。

④立止血（巴曲酶、巴特罗酶），150mg/次，肌注或静注。预防 手术中、术后出血，可在术前15～30分钟肌注。必要时，术后每天肌注射1次，连用数日。

胃恶性淋巴瘤手术范围，基本与胃癌根治术相同，创伤大、出血多，尤其是渗血，因此适当选择１～２种促凝血药，可减少出血量。

病例来源：爱爱医论坛(含图)