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【一般资料】

患者，男性，38岁

【现病史】

升结肠癌及左肝外叶包块切除术后3周。患者于2011年3月无明显诱因开始出现右下腹持续性疼痛，间断性加剧，伴水样便，大便习惯改变。

【体格检查】

4月1日在外院行肠镜检查，病理示：（升结肠）中分化腺癌。

胸腹部CT示：左肺下叶结节影；肝左叶外侧稍低密度影，不排肝外转移。

【手术治疗】

遂于2011年4月7日在该院行全麻下右半结肠切除术 + 左肝外叶包块楔形切除术。

【术后治疗】

术后病理示：（升结肠）中分化管状腺癌II级，侵犯肠壁全层及周围脂肪组织，标本两侧切缘均未见肿瘤累及，肠旁淋巴结未见转移（0/7），送检左肝组织为结肠癌肝转移。术后标本行KRAS基因检测为突变型。

术后恢复可，入我科进一步治疗。

【既往史】

既往无特殊，直系亲属中无肿瘤、高血压病、糖尿病等遗传性疾病。

2011年4月28日我院胸腹部CT示：左肺内可见3个结节影，最大约2.8 cm×2.0 cm，考虑为转移；左肝外叶及右肝后叶下段分别见一转移灶，大者约3.1 cm×2.5 cm。CEA、CA199等肿瘤标志物正常。

【入院诊断】

升结肠癌Ⅳ期

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【入院后治疗过程】

一线治疗

2011年4月29日行FOLFOXIRI三药方案化疗1周期，具体为伊立替康165 mg/m2，d1+奥沙利铂85 mg/m2，d1+亚叶酸钙400 mg/m2，d1+5-FU 2600 mg/m2（亚叶酸钙结束后持续泵入46 h）。之后从5月13日至8月8日给予改良FOLFIRI方案联合贝伐珠单抗靶向治疗7周期，具体为伊立替康：180 mg/m2，d1+亚叶酸钙400 mg/m2，d1+5-FU 2600 mg/m2（亚叶酸钙结束后持续泵入46 h），贝伐珠单抗5 mg/kg，d1，q2w.期间于2011年6月11日复查胸腹部CT示：部分病灶消失或缩小，疗效为部分缓解（PR）。

维持治疗

联合化疗后出现明显腹泻不能耐受，且患者因经济原因无法继续贝伐单抗维持治疗，遂于2011年8月24日至11月17日期间改行单药卡培他滨维持化疗3周期，具体为2500 mg/m2，d1～14，q3w.期间出现2级手足综合征，减量后仍无法耐受，后于2011年12月8日、12月29日行贝伐珠单抗（7.5 mg/kg，q3w）靶向维持治疗。2012年1月19日复查胸腹部CT示：肝内转移病灶消失，肺内仅存左下肺1个病灶，且较前缩小（图2）。

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转移病灶的手术切除

2012年2月18日，患者行左下肺转移病灶切除术。

【讨论分析】

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来新的化疗药物及靶向药物的问世，给结直肠癌患者带来了更大的生存获益。以下我们就该例晚期患者在治疗过程中的决策作一分析。

结直肠癌伴肝和（或）肺转移的治疗

该结肠癌患者在初次手术前存在左肝外叶及左下肺转移病灶各一处，由于都是单处病灶，且属于可切除的范畴。

根据美国国立癌症综合网络（NCCN）指南和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的推荐意见，该患者初次手术前的最佳选择应该是先给予新辅助化疗后，然后手术切除。

事实上，患者在完成原灶及左肝外叶病灶切除术后，仅3周时间就出现了肝内原转移灶的复发及肝内、肺内新病灶，这一点也反过来证实初始未给予新辅助化疗而直接手术治疗的策略是不明智的。患者在完成一线及维持治疗后，肝内、肺内病灶大都消失，仅存左下肺一处病灶，即化疗为转移病灶的转化性切除创造了机会，给予了可见病灶手术切除。

一线化疗方案的选择

根据V308临床研究，一线使用FOLFIRI方案似乎可以使患者得到更长的总PFS.

多个临床研究证实，化疗联合靶向药物（贝伐单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗）可以延长晚期结直肠患者的无症状生存期。该患者的KRAS基因检测为突变型，因此，西妥昔单抗和帕尼单抗不适合使用。而AVF2107g研究、NO10966研究以及ARTIST研究已证实，贝伐单抗联合化疗可以显著改善患者生存质量。但在AVF2107g研究和ARTIST研究中，使用的化疗方案为IFL或改良IFL方案。BICC-C研究表明，与IFL方案联合贝伐单抗相比，FOLFIRI方案联合贝伐单抗更能延长患者总生存。因此我们选择了改良FOLFIRI方案联合贝伐单抗作为一线治疗。

然而，由于患者的一线化疗距手术后仅3周，如果立即使用贝伐单抗存在伤口愈合并发症的风险。专家组建议，在术前6～8周停止使用贝伐单抗，术后4周以后方可使用贝伐单抗。由于患者来我院就诊时仅术后3周，且切口仍未完全愈合，但年龄轻，体质好，对治疗效果的要求高，因此在第1周期化疗中我们没有加用贝伐珠单抗，而给予FOLFOXIRI三药方案。

晚期肠癌的维持治疗

MACRO研究显示，贝伐珠单药维持治疗不劣于XELOX与贝伐珠单抗的持续治疗，且单药维持显著减少了手足综合征及神经毒性的发生率。

因此，当患者经过3周期卡培他滨维持治疗后出现严重的手足综合征后，改用了贝伐单抗维持治疗。在维持治疗的过程中，患者得到了获益，肝脏病灶完全消失，肺部仅剩下单个病灶，故通过对肺部可见转移病灶进行切除以达到延长生存期的目的。

病例来源：爱爱医