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【一般资料】男性,71岁,退休【主诉】反复胸闷气短10余年，少尿1个月，加重3天。【现病史】病人10余年前起反复于劳累活动时出现胸闷气短，经休息数分钟缓解，曾诊断“冠心病”，未系统治疗。近3年来日常轻微体力活动感气短，1个月前开始出现尿量减少，下肢浮肿，伴气短加重。口服“消心痛、呋塞米”治疗，气短无改善。3天来安静状态下即感气短，并进行性加重，不能平卧休息，今日来诊。在急诊室静推“呋塞米注射液40毫克”，检查肌钙蛋白、BNP、肺脏CT后收入院。病来无发热咳嗽，无端坐呼吸及咯粉红色泡沫痰，无晕厥及意识障碍。【既往史】2型糖尿病25年，口服“二甲双胍，拜糖平”治疗，平时空腹血糖7mmol/L左右，餐后2小时血糖在11mmol/L左右。高血压3年，最高血压180/110mmHg，未监测血压及治疗。【个人史】生于原籍，无外地及疫区久居史，无红叶毒物接触史。无烟酒不良嗜好。【查体】T:36.6℃,P:94次/分,R:28次/分,BP:161/115/mmhg。神志清楚，精神萎靡，呼吸急促。口唇轻度发绀。颈静脉怒张，气管居中，胸部对称，双肺呼吸运动度一致，双肺叩诊清音，双肺上野满布哮鸣音，双肺底闻及细小水泡音，心界向左下扩大，心律94次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，腹平软，无压痛，肝肋下4厘米，剑突下4厘米，脾肋下未触及。周身重度水肿。脊柱四肢无畸形。神经系查体无异常。【辅助检查】心电图：窦律，II、III、avF、V4—V6ST下移0.05—0.1mV，各导联普遍T波低平。血常规：WBC:6.53×10^9/L,中性粒细胞83.6%。肝功：总蛋白46.8g/L，白蛋白26.8g/L。肾功离子：肌酐：135umol/L，钾3.36mmol/L。血脂：低密度脂蛋白胆固醇3.79mmol/L。尿蛋白3+。BNP＞9000pg/ml。肌钙蛋白T146ng/L。肺脏CT：双侧胸腔积液伴临近肺组织膨胀不良，相应支气管略变窄。动脉硬化，左心室增大。心包少许积液。右肾内点状高密度影。心脏彩超：左房大。主动脉硬化。二三尖瓣返流，主动脉瓣退行性变伴返流。左室收缩功能正常。【初步诊断】充血性心力衰竭，心功能IV级，冠心病，急性非ST段抬高型心梗，KillipII级，高血压3级（很高危），2型糖尿病，双侧胸腔积液【诊断依据】1、老年男患，有糖尿病、高血压病史，存在冠心病危险因素。2、10余年来有反复胸闷气短发作，现安静状态下气短不能平卧，尿量减少。3、查体：颈静脉怒张，。口唇轻度发绀。颈静脉怒张，双肺上野满布哮鸣音，双肺底闻及细小水泡音，心界向左下扩大。腹平软，肝肋下4厘米，剑突下4厘米，周身重度水肿。4、心电图示心肌缺血。BNP、肌钙蛋白明显增高。【鉴别诊断】呼吸衰竭：病人无慢性胸廓、肺部疾病史，检测血氧饱和度＞94％，可除外。【诊治经过】予I级护理，静点磷酸肌酸营养心肌，皮下注射低分子感染浪漫，口服阿司匹林抗血小板聚集，口服硝酸异山梨酯片改善心肌缺血，福辛普利片改善心室重塑，保护心功能，控制血压。阿托伐他汀钙调脂，稳定斑块。静点白蛋白注射液纠正低白蛋白血症，提高胶体渗透压，呋塞米片、螺内酯片、托伐普坦片利尿、减轻肺淤血。口服氯化钾缓释片补钾，口服头孢丙烯片抗感染。【临床诊断】充血性心力衰竭，心功能IV级，冠心病，急性非ST段抬高型心梗，KillipII级，高血压3级（很高危），2型糖尿病，肾病综合征，双侧胸腔积液，急性支气管炎【分析总结】病人严重周身水肿，与心衰和肾病综合征有关。入院后予呋塞米、螺内酯利尿治疗效果不理想，病人尿量无明显增多，体重持续无下降。加用血管加压素抑制剂托伐普坦后，病人尿量开始增多。临时静点白蛋白注射液，输液临结束前静推呋塞米注射液加强利尿。经上述治疗，病人气短明显改善，尿量明显增多，水肿很快消退。对于心梗急性期合并有心衰的病人，改善血流动力学治疗很重要，可以短期内缓解病人症状，为接下来的改善RAAS系统激活，调节神经内分泌系统激活的长期治疗创造机会。该病人心衰同时合并肾病综合症，药物治疗有一定难度，如何在短期内改善病人的严重水钠潴留就成为了治疗的关键。