读医学网

【一般资料】男性,68岁,农民【主诉】黑便10余天【现病史】入院前10余天无明显诱因出现排黑便1次／日，量中等，呈糊状，伴全身肢体乏力、头晕，无咳嗽咳痰，无反酸嗳气，无意识障碍，无畏冷发热，无眼黄、皮肤黄等，未经诊治，症状无明显改善，遂急诊我院，急诊查体后，遂拟“消化道出血”收住入院。发病以来，神志清楚，精神疲乏，大便如上述，小便正常，近期体重无明显减轻。【既往史】否认“高血压病、糖尿病”病史；否认有手术、输血及中毒史；否认肝炎、肺结核等传染病病史；否认有药物、食物过敏史。【个人史】出生并生活于原籍。生活条件一般；否认疫水疫区涉足史。否认有毒物质及放射性物质接触史。否认冶游史。预防接种史不详。【查体】T:36.5℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:114/56/mmhg。神志清楚，发育正常，贫血外观，自动体位，平车入院，对答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜苍白，无黄染、出血点，无肝掌、蜘蛛痔。全身浅表淋巴结无肿大。眼结膜苍白，巩膜无黄染，双眼运动自如，双侧瞳孔等圆等大，直径约0.3cm,对光反射灵敏。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大。颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第6肋间锁骨中线处，无震颤，心相对浊音界无扩大。心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平坦，未见肠型及胃蠕动波，未见静脉曲张，全腹软，上腹部轻压痛、无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约6次／分。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。双膝腱反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。【辅助检查】1，血常规：白细胞15.7710~9/L偏高，中性粒细胞计数14.28109/L偏高，中性粒细胞百分比90.60%偏高，淋巴细胞计数0.7010~9/L偏低，淋巴细胞百分比4.40%偏低，嗜酸性粒细胞计数0.0010"9/L偏低，嗜酸性粒细胞百分比0.00%偏低，红细胞2.031012/L偏低，血红蛋白59.00g/L偏低，红细胞压积17.20%偏低，血小板425.00109/L偏高，血小板体积分布宽度7.70fL偏低，大型血小板比率12.80%偏低，血小板压积0.37%偏高，未成熟中性粒细胞0.1310"9/L偏高，未成熟中性粒细胞百分比0.8%偏高。2，生化全套：白蛋白35.0g/L偏低，尿酸477umol/L偏高，葡萄糖测定14.05mmol/L偏高，高密度脂蛋白0.97mmol/L偏低，钠132.5mmol/L偏低，钙2.03mmol/L偏低，二氧化碳结合力19.4mmol/L偏低：；3，凝血七项：凝血酶原时间14.50S偏高，凝血酶原时间＿％55.7%偏低，部分活化凝血酶时间59.20S偏高，纤维蛋白原4.77g/L偏高，D-二聚体2.03mg/L偏高；4，肌钙蛋白、BNP未见明显异常。5，电子胃镜：胃窦：黏膜充血、水肿，红白相间呈花斑样，后壁见一约0.6cm条状溃疡，底覆白苔，周边黏膜纠集。十二指肠：球部后壁小弯侧见一约1.5cm溃疡，底覆白苔，周边黏膜充血水肿。结论：复合性溃疡，A2-A1期。【初步诊断】1，复合性溃疡（A2-A1期）2，重度贫血3，糖尿病？4，高尿酸血症【诊断依据】1，患者老年男性，排黑便10余天，入院查体：上腹部轻压痛。2，血常规提示，血红蛋白59g/L，电子胃镜提示：复合性溃疡（A2-A1期）。【鉴别诊断】①食管胃底静脉曲张破裂出血：常表现呕血，亦可出现黑便，患者既往无肝炎病史，电子胃镜未见明显食管胃底静脉曲张，故不考虑。②消化系肿瘤：患者出现黑便，需排除本病，目前电子胃镜提示上消化道未见明显肿瘤，占位，必要时可进一步完善电子结肠镜，腹部CT等相关辅助检查排除。【诊治经过】治疗上予禁食，监测及控制血糖，输血，补液、扩容，奥美拉唑制酸保胃，维持电解质平衡及必要营养支持等治疗。【临床诊断】1，复合性溃疡（A2-A1期）2，重度贫血3，糖尿病4，高尿酸血症【分析总结】1，消化道出血主要是指从食管到肛门之间的消化道发生了出血的现象，可能会导致患者表现出呕血、便血、黑便，如果病情得不到控制，导致进一步加重，还会引起患者因血容量减少而表现出贫血，甚至休克危及生命。在临床上一般可分为上消化道出血以及下消化道出血。2，该患者目前诊断明确，入院后予迅速的补充血容量，输血，抗休克。配合禁食，制酸保胃，防止出血加重。3，对消化道出血的患者，一般应避免下床运动，注意卧床休息，严格控制活动。饮食方面，待病情恢复以后可以逐渐从禁食过渡到流质饮食。