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儿童烧伤后创面感染伴反复应激性溃疡出血1例报告

发布时间:2015-12-13 15:02 类别:皮肤性病科病例 标签:烧伤 治疗 创面 患儿 消化道出血 来源:健康必读

【一般资料】

患儿 男 3岁

【主诉】

“热液烫伤6天并黑便数次”入院,烧伤总面积24%TBSA(total body surface area),深II°~III°面积23%TBSA。

【现病史】

转入我院治疗前创面仅给予“美宝”湿润烧伤膏外涂后包扎,未按时换药治疗,于入院前1天开始出现反复黑便。

【体格检查】

入院时查体:体温39.2℃,脉搏150次/分,呼吸34次/分,精神差,面色苍白,四肢湿冷,腹软肠鸣音亢进,排数次黑便。创面分布于背部、双臀、双下肢后侧,有溶痂和脓性分泌物,创缘红肿。

【辅助检查】

实验室检查:白细胞27.12×109/L,红细胞1.32×1012/L,血红蛋白35g/L,创面培养为产气肠杆菌。

【初步诊断】

应激性溃疡

【治疗】

(1)创面清创,磺胺嘧啶银糊剂外涂暴露,睡悬浮床,给予隔天换药治疗。(2)亚胺培南0.5g,分三次静滴。(3)晶胶体快速补液,其中血浆200ml、乳酸钠林格氏液250ml。(4)奥美拉唑10mg静滴,每12小时;(5)鼻饲短肽类肠内营养液,同时口服谷氨酰胺颗粒2.5g/次,每天三次,保护胃粘膜。经上述治疗后,患儿病情一度好转,可减少排黑便次数,但于伤后11天,再次出现排新鲜血便,同时创面分泌物培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,仅对万古霉素敏感。

立即加强治疗措施:(1)加强创面治疗:改为每日换药,注意清除脓性分泌物。(2)加强抗感染:加用万古霉素1.0g,分2次静滴,同时每日口服氟康唑25mg。(3)加强器官支持:输血,奥美拉唑8mg,每12h静脉缓慢注射,酚磺乙胺0.25g,每12h静脉注射,冰冻肾上腺素生理盐水胃管滴入,生长抑素60mg/h,24小时静脉微量泵持续静注。(4)加强营养支持:停止鼻饲,于左股静脉切开置管,给予肠外营养。在上述治疗措施下,患儿下消化道出血暂时得以控制,于伤后17天在麻醉监护下行“背部、臀部、双下肢削痂异体皮覆盖术”。

术后患儿病情一度好转,术后第2天停用生长抑素,第4天恢复鼻饲,但于术后第6天,患儿又突然呕血,给予制酸、止血等治疗始终无法完全控制出血。在术后第10天行胃镜检查时,再次出现大出血,胃镜下诊断为胃小动脉破裂出血,于当晚行“胃小动脉结扎术”。

术后患儿消化道出血治愈,一般情况逐渐好转,于伤后34天可以耐受手术治疗深度烫伤创面,给予“背臀双下肢清创植皮术”,最终于伤后58天痊愈出院。

【讨论】

严重烧伤后胃肠道微循环障碍,胃黏膜上皮细胞缺血缺氧,导致酸性代谢产物堆积,细胞功能受损,细胞内水肿,溶酶体酶释放,可使得胃黏膜上皮细胞脱落,坏死,最终导致应激性溃疡。若同时伴有创面感染,可作为溃疡持续存在的诱因。

本例患儿,在入院伴有创面感染,于入院前1天开始出现排黑便。反复溃疡使患儿病情逐渐加重,早期只能保守治疗创面,勉强在监护下抢切感染组织后,溃疡出血也未完全根治,最终不得不开腹结扎出血胃小动脉。溃疡出血根治后,患儿的深度烧伤创面才得以治愈。

总结此类患儿,我们认为应从以下三方面积极治疗。

(1)病因治疗:本例患儿早期创面使用“美宝”湿润烧伤膏外涂包扎,且未给予定时更换敷料,导致创面感染引起应激性溃疡,类似病例已有报道,因此对于严重烧伤儿童首先需重视创面治疗。

(2)预防性治疗:因为尽管严重烧伤后胃酸分泌已下降,但胃黏膜能够耐受的范围也下降,胃液中的H离子仍可反流入黏膜内,导致应激性溃疡。而早期肠内营养同时联合摄入谷氨酰胺可以通过食物刺激,促进黏膜生长、更新、分泌及运动。

(3)综合性治疗:包括休克复苏治疗、纠正贫血、使用止血药。若保守治疗无法控制出血,需果断行开腹手术,避免延误病情。

病例来源:健康必读