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【一般资料】

男性，67岁

【主诉】

以“反复腰痛10余年，突发双下肢麻木无力1d”为主诉于2014年5月22日入院。

【既往史】

患者既往有痛风病史10余年，间断服用“别嘌醇片”，痛风反复急性发作，口服“地塞米松、吲哚美辛等”可有效缓解疼痛；于6年前四肢出现多发痛风结节；伴糖尿病及高血压病史10余年。

【体格检查】

颈椎生理弯曲变直，各棘突及棘间无压痛，无叩痛，活动稍受限。腰椎生理变直，腰部椎旁肌紧张，各棘突无压痛、叩痛，各向活动稍受限。双侧大腿中段外侧以下皮肤感觉减退，右侧较重；鞍区痛觉对称无减退。双下肢各肌群肌力3级，肌张力正常。腹壁反射、提睾反射正常，肛门括约肌反射正常。双侧膝腱反射、跟腱反射稍减弱。双下肢直腿抬高试验阴性，加强试验可疑阳性，股神经牵拉试验阴性、跟臀征阴性。四肢各关节（双侧指间、掌指、腕、肘、肩、跖趾、踝、膝关节等）可见多发痛风结节，双手各指因畸形屈伸受限，肩、肘及腕关节活动范围正常；双下肢被动活动范围尚可。

【辅助检查】

生化检查：尿素氮12.28mmol/L，肌酐170.0μmol/L，尿酸633μmol/L，葡萄糖14.89mmol/L，血脂8.78mmol/L。血常规正常。血沉103mm/h。影像学检查：X线片显示“腰椎退行性改变，L3椎体Ⅰ度滑脱，L3/4椎体融合”。腰椎CT平扫+重建显示“L3/4椎体融合，L3、L4椎弓峡部裂；L3、L4骨质破坏”。腰椎MRI显示“腰椎退行性骨关节病并L3椎体向前滑脱（Ⅰ度）”（图1～3）。

【初步诊断】

考虑颈胸段脊髓、神经根存在压迫或炎性刺激。

【治疗】

维细胞组成的痛风肉芽肿是人体对尿酸结晶炎性反应的典型表现。需要注意的是，对于该类患者，术后一定要采取相应的内科治疗措施，低嘌呤饮食，预防痛风石的复发。

入院后第3天，患者突然出现感觉障碍平面上升；伴有右上肢放射痛，沿右肩背部、上臂外侧，放射至前臂背侧；双下肢麻木、乏力加重；尿潴留。查体：右侧颈肩部广泛压痛，右侧压颈试验阳性；双上肢感觉正常，各肌群肌力、肌张力正常，反射正常，病理征未引出。躯干自双侧肋弓平面以下感觉减退，鞍区感觉减退，双侧下肢感觉减退较前加重；双下肢各肌群肌力2级，肌张力减弱；双侧膝腱反射消失、跟腱反射消失、腹壁反射减弱、提睾反射减弱，肛门括约肌反射减弱；双下肢病理征阴性。

予查颈椎CT平扫+重建示：颈椎退行性改变，C7骨质破坏，C7椎体向前Ⅰ度滑脱，项韧带钙化。颈椎MRI示：颈椎退行性骨关节病并C6/7、C7/T1椎小关节不稳，C7/T1椎间水平脊髓受压水肿（图4～6）。血常规基本正常。血沉103mm/h，C反应蛋白54.6mg/L。根据病史及影像学检查等，诊断为：（1）C7/T1节段椎管狭窄伴不全瘫；（2）C7病变性质待查－痛风？（3）L3椎体Ⅰ度滑脱（真性）；（4）L3病变性质待查－痛风？（5）Ⅱ型糖尿病；（6）高血压病3级（很高危）；（7）高尿酸血症伴多发性痛风结节形成。JOA（17分法）评分（上肢运动功能＋下肢运动功能＋上肢感觉＋下肢感觉＋躯干＋膀胱功能）：1＋0＋2＋0＋0＋0＝3（分）。

因患者合并有肾功能不全，血糖偏高且不稳定，无法施行急诊手术治疗。先予抗炎脱水，减轻脊髓水肿、营养神经；抗痛风、改善肾功能及控制血糖等处理。经保守治疗，血糖及肾功能均逐步好转并控制，但患者神经功能无明显好转。考虑急性脊髓神经损害非单纯炎症性反应，椎管后方存在明确的压迫，病变定位于颈胸段；临床症状、体征与腰椎影像表现不相符，腰椎痛风及滑脱暂不处理。完善术前准备后，在全麻下行“经后路颈椎管减压+病灶清除+椎弓根内固定＋髂骨植骨融合术”。术中见C7/T1水平黄韧带、关节突关节多发白色结晶样物体，压迫硬脊膜，C7/T1右侧椎间孔内痛风结石形成并压迫神经根，C7/T1椎间盘可见大量白色结晶体沉积。

术后病理报告为：（C7/T1水平）软骨、纤维膜中见痛风石样结晶沉着伴钙化（图7）。X线片及CT显示：内固定物位置良好，椎管及右侧神经根孔减压充分（图8、9）。术后患者神经症状明显好转，右上肢疼痛消失；术后3周时，躯干感觉恢复正常，会阴部感觉仍稍减退，双下肢大腿外侧水平以下感觉稍减退；双侧屈髋肌群、伸膝膝肌群、屈膝肌群肌力恢复至4级，双足、踝部肌群肌力3级；肌张力正常。肛门括约肌反射减弱、提睾反射减弱、各腱反射减弱，病理征阴性。可在颈托保护下，搀扶行走。JOA（17分法）评分：1＋1＋2＋1＋2＋2＝9（分）；恢复率：35.3%。术后12周，神经损害进一步好转，已能自行行走，行走稍不稳，可扶栏杆上下楼；大小便控制基本正常。查体：躯干、会阴部感觉正常，双下肢自小腿中下段外侧以下感觉稍减退；双足踝部各肌群肌力4级，余下肢各肌群肌力接近正常；肌张力正常；各腱反射正常。JOA（17分法）评分：1＋2＋2＋1＋2＋3＝11（分）；恢复率：47.1%。

病例来源：中国脊柱脊髓杂志