读医学网

【一般资料】

男，37岁

【主诉】

以反复腰背痛20余年，伴右足背皮肤破溃7个月为主诉，拟诊为强直性脊柱炎收住入院。

【现病史】

3个月前患者右足背皮肤破溃严重，创面呈火山口状，中间可见坏死组织，有少量分泌物，行右足清创+游离皮片移植术，术后植皮处恢复可。此后予醋酸泼尼松每日 30 mg、沙利度胺每日75 mg、甲氨蝶呤每周15 mg、柳氮磺吡啶每日2 g、雷公藤多甙每日30 mg及益赛普（1个月停药）抗风湿治疗。1 个月前，患者右足植皮处再次出现溃疡，自行换药，而见溃疡面逐渐扩大，伴脓性分泌物渗出，全身多关节疼痛加剧，活动后加重，遂来本院就诊。发病以来，无咳嗽咯血，无心悸，无低热，无盗汗，无全身肌肉疼痛，无尿路刺激症状，无腹痛腹泻，体质量无明显变化。诊见：腰背酸痛，全身关节疼痛、活动受限，右足背皮肤破溃，少量脓性渗出，纳寐可，小便正常，大便3 日一次。

【既往史】

患者20余年前无明显诱因出现腰骶部的疼痛，夜间及晨起时明显，活动后可改善，逐渐发展至髋关节、颈椎、腰椎等多处关节非对称性酸痛，未进行相关检查和系统治疗。

患者9年前出现脊柱僵硬、活动受限，仍未系统诊治。2年前出现全身播散性红斑、鳞屑伴瘙痒，冬季好发。1年前并发四肢关节肿胀疼痛就诊外院，查骶髂关节X线平片示双侧骶髂关节破坏、部分融合，腰椎呈竹节样改变；HLA-B27阳性；诊断为强直性脊柱炎，予柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等抗风湿药治疗，疼痛有所缓解，但仍反复发作。7个月前出现脊柱、双手、腕、足趾关节持续疼痛，并出现右足背皮肤破溃、疼痛，局部发红泛黑，再次于外院住院治疗，考虑强直性脊柱炎并发皮肤溃疡并感染，予激素、沙利度胺、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等抗风湿及环丙沙星、可乐必妥、哌拉西林他唑巴坦抗感染等治疗。

【家族史】

否认家族类似病史。

【个人史】

否认结核、伤寒等传染病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等病史。

【药物过敏史】

否认药物及食物过敏史。

【体格检查】

入院时查体 T36.9 ℃， P 80 次·min-1，R 20 次·min-1，BP 156/90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。形体消瘦，心、肺、腹未见异常。舌晦红，苔黄厚，脉弦滑。束状发、头部、四肢躯干、外阴见播散性红斑、鳞屑，点状出血征（+），腹股沟周围皮损尤甚。腰椎、胸椎生理曲度消失，颈椎前凸，颈部、胸椎、腰部各方向活动均明显受限，脊椎各棘突压痛，4 字试验（+）。颈椎前屈背伸均 0°，左右旋转均 0°，侧弯 0°，腰部活动度前屈 20°。双腕关节肿胀压痛，双手Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ近远端关节轻度屈曲畸形，双膝关节肿胀压痛、活动受限，右第3、4足趾呈腊肠趾样改变。右足背见直径约7 cm×6 cm 不规则皮肤浮肿破溃、少量渗液，局部发红发黑，皮温稍高，压痛，足背动脉搏动减弱。

【初步诊断】

入院诊断为银屑病关节炎，继发足背皮肤感染。

【治疗】

因患者ESR、hs-CRP、球蛋白异常升高，考虑免疫性炎症及感染性炎症并存，予序贯疗法积极抗风湿，西药给布洛芬每日 0.6mg、醋酸泼尼松龙每日25 mg、来氟米特每日10 mg、柳氮磺吡啶每日2 g、雷公藤多苷每日30 mg、沙利度胺每日75 mg、白芍总苷每日1.2 g 及斯皮仁诺、莫西沙星抗感染、改善循环、改善骨代谢，中药给予清热解毒、活血通络止痛之剂。入院1周后患者腰背、四肢关节疼痛逐渐改善，予醋酸泼尼松龙每日20 mg；2周后停莫西沙星，醋酸泼尼松龙减为每日15 mg及上述药物维持治疗。2个月后患者右足背皮肤破溃面积如前，伤口处肉芽色暗红，有少许水泡渗液；腰背痛反复，四肢多关节疼痛、活动受限，不能久卧久站，不能弯腰，日常生活不能自理。

复查ESR 140 mm·h-1，hs-CRP 150 g·L-1，血球蛋白48 g·L-1。分泌物培养仍示金黄色葡萄球菌；药敏示万古霉素及利奈唑烷敏感，莫西沙星中度敏感。右足背2块皮肤组织病理示1块为皮肤组织，呈慢性活动性炎，皮肤表面及皮下见大量炎性渗出物及坏死组织；1块为炎性肉芽组织及纤维素样坏死组织。考虑为血管炎并溃疡感染可能，停布洛芬、醋酸泼尼松龙，改用甲泼尼龙琥珀酸钠每日40 mg静脉滴注及莫西沙星抗感染治疗。2周后右足背皮肤破溃处疼痛较缓解，溃疡面分泌物减少，面积有所收敛但不明显，未发现溃疡面炎症（感染）加重表现，据此治疗反应，血管炎溃疡可明确，充分与患者及其家属沟通后，予停用抗生素，加环磷酰胺每2周0.6 g免疫抑制、丙种球蛋白提高被动免疫、溃疡面清创等。

同时结合患者肢节肿痛、腰背酸痛，播散性皮疹红斑，足背溃烂，口苦，纳呆，溲黄，舌晦红，苔黄厚，脉弦滑；考虑湿热毒邪，郁痹经络，蒸腐肌肤，久食化学药品，药毒伤脾，脾失健运，而致诸症蜂起，予清热祛湿、活血解毒、健脾和胃，方以四妙散合四妙勇安汤加减：苍术10 g、黄柏10 g、薏苡仁30 g、川牛膝15 g、金银花30 g、当归30 g、玄参30 g、甘草20 g、黄芪10 g、地龙10 g、木瓜 20 g、蚕砂10 g、麦芽15 g、谷芽15 g，院内代煎，每日1剂，温服。经上述中西医结合治疗1个月后溃疡面积缩小至原来的1/2左右，溃疡面干净，无脓性分泌物渗出；2个月后溃疡面基本愈合。

病例来源：风湿病与关节炎