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【一般资料】

男，15岁

【主诉】

因反复多关节疼痛10年，关节变形5年，加重1周于2012年12月7日收治入院。

【现病史】

1周前，患者关节疼痛症状加重，遂来就诊。

【既往史】

患者于10年前无明显诱因出现双踝关节疼痛，行走时加重，症状能自行缓解，未引起重视及治疗，并逐渐出现双膝、双肘、双肩关节及背腰部疼痛，双膝、双肘关节肿胀，无皮疹，于外院诊断为类风湿关节炎，并于私人医院（具体不详）购买“粉粉药”服用，疼痛能缓解，但停止服药后疼痛加重，遂长期服用“粉粉药”控制疼痛。5年前，患者逐渐出现双膝、双肘关节、双手多个近端指间关节畸形，关节活动受限，以双手近端指间关节明显。患者继续服用“粉粉药”，疼痛症状略有缓解，但依然未接受规范治疗。

【体格检查】

腰椎前屈、侧屈、后伸轻度受限，指地距2 cm，枕墙距0 cm，左侧骶髂关节、右踝关节压痛，双膝、双肘关节畸形，双手第四、五近端指间关节呈纽扣花样畸形，关节屈伸活动均受限，左下肢4字试验（+），胸廓活动度试验阳性；Sch?ber试验阳性。

【辅助检查】

红细胞沉降率（ESR）34 mm·h-1；类风湿因子（RF）16.2 IU·L-1；C-反应蛋白（CRP）31.80 mg·L-1；人类白细胞抗原（HLA）-B27 96.7%，平均荧光强度8.0；骶髂关节CT：左侧骶髂关节明显骨质破坏伴硬化，以髂侧明显，关节面不光滑、局部锯齿状及毛刷样改变，可见明显的骨质疏松和囊变，左侧关节间隙明显变窄。血常规示：Hb 100.00 g·L-1，HCT0.32，MCV68.30 fL ，MCH21.40 pg，MCHC 313.00 g·L-1。随机血糖、心电图、电解质、肝肾功能均正常，肝炎标志物（-）。

【诊断】

1.类风湿关节炎；2.强直性脊柱炎。

【治疗】

给予美洛昔康每次7.5mg，每日1次，口服；甲氨蝶呤10mg，每周1次，口服；柳氮磺吡啶每次0.25mg，每日3次，口服；叶酸片10mg，每周1次，口服。治疗1周后患者症状减轻，柳氮磺吡啶逐渐增加到每次0.75g，每日3次，口服。继续治疗2周后患者症状缓解。患者出院后继续以甲氨蝶呤10mg，每周1次，口服；柳氮磺吡啶每次0.75mg，每日3次，口服；叶酸片10mg，每周1次，口服。控制病情，随诊半年，症状未再复发。

病例来源：风湿病与关节炎