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【一般资料】

男，33岁，汉族

【主诉】

以“摔伤后颈部疼痛伴双上肢麻木3d”来诊入院。

【既往史】

体健。

【个人史】

无大小便失禁史。

【药物过敏史】

无

【体格检查】

颈后区棘突间压痛，双上肢各肌肌张力未见异常，皮肤浅感觉减退，痛觉过敏；躯干及双下肢皮肤感觉正常；双上肢三角肌及肱二头肌肌力Ⅴ级，肱三头肌、腕伸屈肌肌力、指伸屈肌肌力Ⅲ级，双下肢髂腰肌、股四头肌、股二头肌、胫前肌、踇伸肌、小腿三头肌肌力Ⅴ级；双侧霍夫曼征阳性；双侧肱三头肌反射、肱二头肌反射、桡骨\骨膜反射亢进；双侧腹壁反射、提高反射及肛门反射正常，病理反射未引出。

【辅助检查】

颈椎MRI显示:C3～7椎间盘突出，椎管狭窄，C4～5水平脊髓信号异常(见图1)。

【诊断】

a)颈椎过伸伤伴脊髓损伤。b)C3～7椎间盘突出伴椎管狭窄症。

【治疗】

急诊在全麻下行“颈后路C3～7椎体全椎板减压植骨融合内固定术”，手术顺利，未输血，术后查体双上肢皮肤感觉功能障碍症状明显减轻，X线片提示内固定位置良好，固定牢固(见图2～3)；术后第3天患者出现发热、咳嗽等上呼吸道感染症状，体温38．0℃，血压188/97mmHg，予以扑热息痛、硝苯地平治疗后症状逐渐缓解；术后第6天输液时发生寒颤，体温39．3℃，考虑输液反应，给予地塞米松、异丙嗪、消炎痛栓等治疗后症状消失，当日夜间患者诉四肢肌力减弱，双眼闭合困难。

急行头颅MRI检查提示:双侧基底节区、侧脑室胖、额叶、顶叶皮层下脱髓鞘改变。行颈椎MRI检查提示:颈后路减压后脊髓减压充分，脊髓未见新鲜损伤信号，术区未见出血及血肿形成(见图4)。急查电解质排除低钾血症可能。次日晨醒时言语含糊、吞咽困难、饮水呛咳。神经系统体格检查:意识清楚，眼球运动可，双眼闭合困难，双侧周围性面瘫，咽反射迟钝，四肢近端肌力0级，远端肌力Ⅰ级，四肢腱反射消失。共济感觉检查不合作，病理征未引出。

肌电图:上下肢体神经活动传导波幅明显减低，传导速度减慢，双下肢F波未引出，上下肢所检肌肉募集性差。当日上午11点突然出现呼吸困难，大小便失禁，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，立即给予气管切开、呼吸机辅助呼吸、留置导尿，急请神经科会诊考虑急性格林巴利综合征可能。急查脑脊液:无色，透明，潘氏试验实验弱阳性，白细胞7×106/L，总蛋白2g/L，氯118．29mmol/L，葡萄糖4．74mmol/L，呈现细胞蛋白分离现象。结合临床症状，诊断为格林巴利综合征。给予人体免疫球蛋白27．5g/d静脉注射，连用5d；甲泼尼龙250mg/d静脉注射，连用3d，后减量为80mg/d，3d后减量为40mg/d，连用7d，后改为泼尼松片口服；经治疗患者呼吸功能明显改善，但语言功能、吞咽功能、肢体肌力未见明显改善。患者术后29d进食时发生误吸，呼吸急促，血氧饱和度82%，予以吸痰、气管内吸出大量内容物后症状仍未改善，改用呼吸机辅助呼吸，2d后间断脱机，呼吸肌功能不稳定。

行胸部CT检查，提示双下肺感染，行腰椎穿刺脑脊液检查:无色透明，潘氏试验阴性，白细胞数1×106/L，脑脊液生化示:氯115．2mmol/L，葡萄糖、腺苷脱氨酶未见异常，乳酸脱氢酶22IU/L，微量蛋白1251mg，涂片未查到抗酸杆菌、一般细胞及新型隐球菌。肌电图:低频重复电刺激，拇短展肌出现明显衰减(大于15%)，左上肢单纤维肌电图出现肌肉颤动。给予新斯的明1mg肌肉注射，患者呼吸肌无力症状改善，血清Ach-R抗体90．2nmol/L，诊断为合并重症肌无力，加用吡啶斯的明60mg口服，1次/6h。经以上治疗后，患者呼吸肌功能明显好转，4周后患者恢复基本良好。

病例来源：实用骨科杂志