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【一般资料】

女，77岁

【主诉】

左肱骨外科颈骨折术后肩关节活动受限3个月入院。

【现病史】

患者于3个月前不慎摔倒，即感左肩关节明显疼痛伴活动受限，于本院行X线检查提示左肱骨外科颈骨折伴大结节撕脱骨折，在本院行左肱骨外科颈骨折切开复位内固定术，术后恢复良好。3个月定期复查时发现左肩关节外展活动明显受限，门诊以“左肱骨外科颈骨折术后”收入院。

【体格检查】

左肩关节无明显肿胀，三角肌略有萎缩，关节间隙、肩峰及肱二头肌腱沟处轻度按压痛，关节活动时未触及弹响。左肩关节活动范围：屈伸，70°-0-10°；内收外展，15°-0-60°；内外旋，60°-0-15°。主动搭肩试验能够完成，内旋可触及S1，左上肢运动感觉及腱反射正常，病理征阴性。

【辅助检查】

X线检查可见钢板螺钉内置物在位良好，无松动脱落，左肩峰与肱骨头处可见连续骨桥影，左肩峰下关节间隙狭窄；CT检查可见大结节对位对线欠佳，肱骨头处可见多出大小不一的骨赘（图1）。

【诊断】

左肱骨外科颈骨折术后肩峰撞击综合征。

【治疗】

完善相关检查后于2014－08－29在全身麻醉下行左肩关节关节镜手术治疗。术中见肩峰下间隙明显狭窄，肩峰外侧增生，见少许游离体，肱骨上端前后缘增生，表面肩袖完整覆盖，外展关节至60°时，可见内固定钛板上端和肩峰外缘明显撞击。给予左肩峰下探查清理+肩峰减压术。术毕立即被动活动肩关节时屈曲外展活动基本恢复正常，术后给予患肢棉垫包扎，三角巾悬吊，术后第2天嘱患者按指导下功能锻炼，术后1周复查左肩关节主被动活动基本正常。

【讨论】

肱骨外科颈骨折采用切开复位钢板螺钉内固定术较其他治疗方法相比优势较大，但存在肱骨头无菌性骨坏死、骨折不融合及畸形愈合、螺钉穿出及医源性肩峰下与钢板撞击等并发症。关节镜下肩峰下间隙减压术是目前治疗非医源性肩峰下撞击综合征的标准手术，此术式可以广泛彻底切除肩峰下滑囊，应用切割模块技术行肩峰下减压术，并且可以切除肩锁关节骨赘。该例患者可见肩峰下距离明显减少，肩峰外侧增生严重，肱骨大结节部分骨赘突出间隙内，外展60°时明显可见钢板上端与肩峰外缘撞击，给予清理增生滑膜，并将肩峰下增生及肱骨上端骨赘打磨切除，术毕立即给予前屈及外展肩关节时可见关节活动范围明显增大，术后给予止痛下进行肩关节主被动功能锻炼，1周后复查肩关节活动基本恢复正常。

对于肱骨近端骨折内固定手术后的医源性肩峰下撞击综合征，可以通过关节镜微创下手术扩大肩峰下间隙获得初步的满意疗效，尤其对于骨折愈合初中期，开放拆除内固定有骨折延迟愈合及不愈合的风险。而持续的物理功能锻炼则不能获得满意的疗效，并且时间过长可能导致关节僵硬，给患者带来生理、心理及经济上的损害。肩关节镜下手术可以取得和开放手术同等的手术效果，并且可以多方位松解盂肱关节囊，减少肱骨头坏死的概率。但通过骨折愈合早中期关节镜微创手术治疗，目前对此报道较少。

Ricchetti等对54例肱骨近端骨折行钢板内固定术后6个月后仅发现2例肩峰下钢板撞击综合征，给予切开移除内置物后获得肩关节满意效果。Katthagen等对65例肱骨近端骨折术后患者行关节下翻修手术治疗，术中共探查到12例肩峰下钢板撞击综合征，通过关节镜下手术移除钢板内置物，术后24个月随访发现Constant-Murely评分从术前平均72.9%提高到93.4%，认为关节镜下微创手术对于此并发症可获得良好的手术效果，但所研究的患者为平均术后时间9.4个月，此时骨折已基本完全愈合，内置物的移除对骨折处已无明显影响。而本例患者仅为术后3个月，此时移除内置物对骨折断端愈合影响较大，通过肩峰下成形及骨赘磨除则达到满意的疗效。

病例来源：中国骨与关节损伤杂志