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【一般资料】

男，36岁

【主诉】

主因“左膝关节外上方疼痛和肿胀2个月”入院。

【既往史】

间断左膝关节疼痛病史，但因能自行缓解未就医。

【体格检查】

髌骨肿胀，上外侧压痛阳性，屈曲至90°时疼痛。膝关节X线显示溶骨性破坏伴边缘硬化(见图1)。

【辅助检查】

CT显示髌骨骨折、溶骨性破坏伴边缘硬化(见图2)，MRI显示髌骨破坏及股四头肌肌腱浸润。血尿酸672μmol∕L，正常430μmol∕L，其余检验正常。

【治疗】

升高的血尿酸水平证实有活动性痛风，但术前血常规、血沉、反应蛋白在正常范围，考虑痛风继发膝关节感染的可能性小，国内外文献中也罕见报道继发于痛风的髌骨骨折。为排除其他可能瘤样病变，故行活组织检查手术。采用前外侧切口，显露骨折面时有黏稠的灰白色牙膏样物质流出，类似痛风的质地，快速病理提示尿酸盐结晶。术中探查见侵及髌腱及髌周软组织，刮勺彻底刮除送检慢病理，缺损部分用同种异体骨块填充。慢病理回报尿酸盐结晶伴组织细胞和异物巨细胞反应，证实痛风诊断(见图3)。术后给予碳酸氢钠片和别嘌呤醇常规剂量治疗，血尿酸降至正常范围，患者出院后出现切口不愈合，经再次清创取出同种异体骨块后愈合。患者3个月后复查症状改善明显。

【讨论】

痛风是一种由尿酸单钠盐结晶沉积及炎症体激活引起的关节炎，其导致骨破坏的发生通常是因旧骨重吸收及新骨形成失衡所致。髌骨骨折常见于外伤、肿瘤、感染、退行性关节疾病、代谢性关节疾病和其他关节疾病，而继发于痛风的髌骨骨折非常罕见。髌骨痛风石首次被Peloquin等报道，他在术中发现髌骨骨皮质的破坏，而Burnham等作者首次描述了痛风导致的其他部位骨折，而不是在髌骨。继发于痛风的病理性髌骨骨折被Greenberg首次报道。之后一些文献也相继发表了继发于痛风的髌骨骨折。其他的报告包括由痛风导致的髌骨骨折不愈合和二分髌骨继发痛风石。

血尿酸的水平及痛风病史将证实痛风的诊断。然而，偶尔血尿酸水平在急性痛风患者中可能正常。在这样的案例中，鉴别诊断就应该包括各种肿瘤和肿瘤样病变，感染，良性和恶性肿瘤包括转移癌，退行性关节疾病，代谢性骨关节疾病，其他关节疾病，并且可能需要组织学检查。

Singh等对涉及髌骨破坏的回顾中发现涉及髌骨的破坏绝大多数是良性的，年轻患者更倾向于患良性肿瘤，其中巨细胞肿瘤和软骨母细胞肿瘤是最常见的良性肿瘤。他们认为小于40岁的患者鉴别诊断包括巨细胞肿瘤、软骨母细胞肿瘤，动脉瘤样骨囊肿、骨髓炎、骨样骨瘤和孤立性骨囊肿；大于40岁的患者的鉴别诊断应该包括:骨内痛风、转移癌、骨内腱鞘囊肿，其他考虑的诊断包括骨肉瘤、软骨肉瘤、色素绒毛结节性滑膜炎。

Casadei等认为涉及髌骨常见的病变在成人为巨细胞肿瘤，在儿童中为软骨母细胞瘤；最常见的恶性肿瘤为转移癌，恶性的血管肿瘤也很常见。髌骨的膨胀性溶骨性破坏伴随骨皮质变薄可能出现在巨细胞肿瘤和甲状旁腺功能亢进的棕色瘤。急性血源性骨髓炎在成人期间非常少见并且出现在小于5岁的孩子中。滑膜软骨瘤病和色素绒毛结节性滑膜炎会涉及腱鞘并且导致骨内的破坏伴随边缘硬化。但是，钙化并不是色素绒毛结节性滑膜炎的特点，滑膜软骨瘤病涉及膝关节的伸肌肌腱非常少见。

在放射学上区别髌骨良性和恶性病变经常很困难。髌骨是籽骨，没有传统的骨膜层，不像骨髓炎那样在其他部位能见到骨膜反应，这使影像学上的评估更加困难。Recht等对7例髌骨痛风石的描述中认为，髌骨外上方出现溶骨性破坏伴钙化的髌周软组织团块，应警惕考虑痛风的诊断，相似的发现也被Schlesinger等报道，但是两者都未能解释为什么骨内痛风偏爱涉及髌骨的外上方。影像学上溶骨性破坏伴随边缘硬化提示良性病变的特征，髌骨破损伴软组织浸润出现在年轻患者中提示恶性肿瘤和痛风，而髌周软组织钙化的出现暗示痛风。

本案例中患者影像学上和文献中报道很相似。即使没有痛风病史及血尿酸水平正常时，也应该将痛风考虑进髌骨破损的鉴别诊断中，因为他们的CT和MRI不具有特殊性。未见文献报道在髌骨这个部位由于痛风导致大范围溶骨破坏后植骨出现感染的案例，可以警示髌骨痛风一期植骨后容易继发切口不愈合，在髌骨破坏范围太大的情况下能否考虑二期植骨或者全髌骨置换。髌骨骨折继发于创伤很常见，但是由于痛风导致的病理性髌骨骨折却很少被报道，正在被认识作为痛风患者骨折的原因。当出现髌骨溶骨性破坏伴边缘硬化及钙化的髌周软组织的时候，应该警惕考虑痛风的诊断。

病例来源：实用骨科杂志