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【一般资料】

女，27岁，工人

【主诉】

2013年9月12日因车祸致左肘、腕关节畸形、活动受限约半小时入院。

【现病史】

患者半小时前不慎发生车祸，当即感觉左肘部、左腕部肿胀、疼痛、畸形、活动受限，无明显指端麻木、血运正常，指端各手指活动正常，当时无昏迷，无恶心呕吐，无胸痛胸闷及呼吸困难，由救护车送入我院。

【体格检查】

入院症见：左肘、左腕部疼痛肿胀、肘腕部可见明显畸形，活动障畸。

入院查体：头颅五官端正，心肺腹未见明显异常。专科检查：左肘关节有肿胀，畸形明显，局部皮肤未见破损，肘关节周围压痛明显，肘后可扪及关节空虚，肘后三角关系破坏，左肘关节活动受限；左腕关节可见畸形明显，可触及向背侧突出的尺骨小头，无明显的肿胀，局部压痛明显，左腕关节屈伸活动可，旋转功能受限，左上肢末梢血运及感觉正常存在。

【辅助检查】

行左肘、腕关节X线片示（图1a，1b）：左肘关节脱位并桡骨头骨折，桡骨头移位至肱骨肘窝处，左肱桡关节间隙变窄，尺骨小头向尺背侧移位，左腕部见一撕脱小骨块。

【诊断】

左Essex－Lopresti损伤并肘关节脱位。

【治疗】

入院急诊给予手法复位，先在牵引下纠正尺偏，屈曲肘关节行肘关节脱位复位，同时将尺骨小关向掌桡侧按压，复位时感受到肘关节明显复位，尺骨小头未感觉到明显复位，仍可触及畸形，遂行石膏外固定后。复查左肘、腕关节X线片示（图1c，1d）：肘关节脱位已复位，桡骨头分离移位，左肱桡间隙变窄，左腕关节仍脱位，尺骨小头向尺背侧移位（图1e，1f）。再次行手法复位：先在前臂伸直旋后持续牵引，感到桡骨有向下移动后，向桡掌侧按压尺骨头，感受到明显复位，见腕关节畸形明显消失。行肘、腕关节X线片示（图1g，1h，1i，1j）：肘、腕关节脱位已复位，移位桡骨头仍分离移位。建议患者进行手术治疗，患者拒绝进一步治疗，1周后出院。出院后石膏继续固定2周，去除石膏外固定，嘱患者进行肘、腕关节功能康复锻炼，定时来我院复查。患者5个月后第2次来我院复诊，摄前臂（包肘腕关节）X线片（图1k，1l）示：肱桡关节间隙变窄、下尺桡关节分离，查体见左肘屈曲功能尚可，左腕功能明显受限。

【讨论】

Essex－Lopresti损伤是临床上一种比较罕见的前臂及腕、肘部同时受累的损伤，占桡骨头骨折的1％，往往由较大的损伤暴力造成桡骨头骨折、前臂骨间膜撕裂以及下尺桡关节脱位，临床发现部分可合并有肘关节脱位、骨折及腕关节骨折等并发症。如果早期没有得到正确的诊断与治疗，特别是桡骨头骨折明显移位的患者，其预后通常较差，常可造成前臂及肘、腕部严重的功能障碍。Essex－Lopresti损伤治疗的目的是恢复前臂纵向稳定。有学者认为此类患者应早期行前臂骨间膜修补及桡骨头骨折切复内固定或Ⅰ期行人工桡骨头置换术，以尽可能重建前臂、肘、腕关节功能。由于这类损伤临床往往较少见，初诊医生常忽视了肘关节骨折脱位的复杂性，尤其是当前臂和腕部的表现经常不是很明显时，注意力往往集中在肘部的桡骨头骨折。Essex－Lopresti损伤如果仅诊断为桡骨头骨折并行桡骨头切除术，术中切除桡骨头后牵拉桡骨残端可向近侧移位。

大多数患者可能出现继发的骨性关节炎，导致患肢长期疼痛，因此，正确诊断是治疗Essex－Lopresti损伤的关键。笔者认为对于所有桡骨头骨折尤其是桡骨头骨折有移位的患者，在第1次就诊时应当常规检查下尺桡关节是否有压痛或畸形，拍摄包括肘部、腕部的前臂全长X线片，对于有临床症状而X线片表现不明显的，尽可能拍摄健侧的X线片进行比较。本例患者由于自身原因，拒绝进一步治疗，故其桡骨头移位无法复位，造成其后肘关节及前臂功能障碍。从本例Essex－Lopresti损伤的诊疗分析，由于前臂骨间膜破坏，桡骨向上移位，致使肱桡关节间隙基本消失，从而可能造成第1次复位桡骨头无法复位，却被复位后的尺骨鹰嘴进一步向上推挤旋转，尽管第2次成功纠正了桡骨向上移位、下尺桡关节脱位、恢复了肱桡关节间隙，但桡骨头却无法复位。同时由于患者拒绝进一步治疗，其桡骨头骨折移位无法纠正，桡骨头留存在鹰嘴窝处，影响其肘关节的活动。

基于此类病例临床较少见，对于该类损伤如何进行有效手法复位经验不足，笔者认为此类损伤患者是否可以在行手法复位时，首先在受伤位置下先持续牵引，纠正桡骨向上移位，恢复肱桡关节间隙，手法纠正下尺桡关节脱位，然后再进行肘关节脱位的复位，从而给桡骨头复位提供可能，避免桡骨头分离移位造成功能障碍，以减轻对患肢功能影响程度。从本例复查情况看虽然上下尺桡关节脱位得到纠正，但后期仍存在移位，故进一步手术治疗可能是此类病例较好的选择。但由于临床此类病例较少，手法复位如何更好地治疗该类疾病尚待我们进一步摸索。

病例来源：中国骨伤