读医学网

【一般资料】

女，46岁

【主诉】

于2014年3月28日11时从2楼坠落，右足着地，不能站立，因右足疼痛活动受限2h入院。

【体格检查】

右足内翻畸形，肿胀明显，有张力性水泡，右中足背压痛，右第2、3、4跖骨头处压痛明显，双足背动脉搏动良好。

【辅助检查】

病人入院后行前后位、斜位X线及CT检查示:右跟骰关节脱位；右距舟关节脱位(距骨头向外侧移位31.38mm)；右足舟状骨骨折；右第2、3、4跖骨头、跖骨底骨折(图1A~C)。

【治疗】

急诊局麻下给予手法复位:病人屈膝屈髋90°，助手握住膝部对抗，术者左手握住足跟，右手握住前足，双拇指按压距骨，对抗牵引。之后行X线检查示跟骰关节、距舟关节复位。伤后第５天肿胀消退，给予病人硬膜外麻醉，采用足背侧、足外侧纵形切口行切开复位内固定术。

术中见病人腓骨短肌腱断裂，右足舟状骨骨折线清晰，距舟关节向背外侧脱位，伴有前足内收，呈SangeorzanⅡ型骨折，第二跖骨基底部外侧移位。术中先用2枚空心钉固定足舟骨，腓骨短肌腱断裂给予螺钉固定，跟骰关节行克氏针固定，Lisfranc关节行钢板固定，跖骨头用克氏针固定，术中C型臂透视复位满意，给予石膏固定。术后复查X线示骨折处对位良好，关节复位好(图1D、E)。术后14d拆线。术后6周去除石膏，行功能锻炼，功能恢复良好。

【讨论】

Chopart关节是中足和后足的分界，它包括距舟关节与跟骰关节。狭义的Lisfranc关节是指第2跖骨基底内侧与内侧楔骨所构成的具有微动功能的骨Ｇ韧带系统，是中足足横弓稳定性的基石。广义的Lisfranc关节则包含了跖跗关节、近侧跖骨骨间关节以及跗骨间关节等中足的主要结构，它呈S形并且分为3个柱(内柱、中柱、外柱)，内侧柱也是足弓的重要组成部分。第二跖骨是横向足弓的基础，它以“榫”样结构嵌入到内侧楔骨和中侧楔骨之间来稳定关节。

Chopart关节损伤可分为５种类型:纵向压缩型、内侧移位型、外侧移位型、跖屈应力型及碾压损伤型。本例右足的Chopart关节损伤属于纵向压缩型与外侧移位型混合构成，病人足呈跖屈位，前足着地，力经跖骨、楔骨纵向传到舟骨，引起舟骨骨折，同时受到内收的力引起外侧移位。Lisfranc关节损伤可分为５型:Ⅰ型为完全型脱位，即所有５个跖骨同时向一个方向脱位；Ⅱ型为部分脱位，不累及所有跖骨(可分为两个亚型，ⅡA型为单纯第1跖骨脱位，ⅡB型为外侧数个跖骨脱位)；Ⅲ型为分离型脱位，第一跖骨与其他跖骨向相反方向脱位(也可分为两个亚型，ⅢA型仅累及部分跖骨，ⅢB型波及全部跖骨)。本例为第二、三、四跖骨基底移位，为Lisfranc关节ⅡB型骨折。

Chopart关节骨折脱位临床上相对少见，但致残率较高，早期处理不当可引起足背部疼痛、中足不稳及创伤性关节炎。Chopart关节与Lisfranc关节分别是构成足内、外侧柱和足横弓的重要组成部分，故早期解剖复位尤为重要。但本例病人软组织损伤较重，肿胀明显，急诊复位后如若立即手术，会增加术后皮肤坏死、感染的概率，消肿治疗后降低了感染的风险。因此在术中切开复位的过程中，要保证足内外侧纵弓的长度、保持前后足的正常关系、尽量保持Chopart关节的运动功能，同时应采用强大的内固定保持解剖复位的稳定。Chopart关节脱位并Lisfranc关节损伤的病人预后较差，治疗需谨慎，处理不及时往往会遗留严重并发症，如中足不稳、足部疼痛。在软组织条件允许的情况下主张早期切开解剖复位，常常能获得满意效果。

病例来源：青岛大学医学院学报