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【一般资料】

王某，女性，61岁

【主诉】

因“腰痛伴双下肢乏力2月”于2012年9月11日人院。

【体格检查】

跛行，胸椎屈伸活动受限，T10-L3棘突及棘突间压、叩痛，无放射痛。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力略高，双下肢皮肤感觉正常。双侧直腿抬高试验阳性，双侧膝腱反射减弱，跟腱反射消失，肛周反射存在。踝阵挛、髌阵挛未引出，Babinski征等病理反射未引出。

【初步诊断】

胸椎体感染；T11椎体压缩性骨折；胸椎转移瘤待排(图1、2)。术后第10天给予全麻下清创VSD引流术(图5)，术中发现，椎板裸露，硬膜外露，内固定物周围大量脓性分泌物，予以保留内固定，仔细清除脓性分泌物后VSD海绵覆盖，持续常规半负压(20kpa)吸引，当日体温回复正常。术后第17天再次给予清创更换VSD海绵(图6)，术中见大量新鲜肉芽组织生成并已覆盖内固定物及硬膜、椎板，渗血好。术后24天(图7)拆除VSD海绵，清创后一期缝合切口，最终术后38天拆线，切口乙级愈合。下肢截瘫FrankelC级。

【讨论】

脊柱内固定术后切口深部感染的发生率相对较低，文献表明其发生率为0.7％~8.5％，目前大多数学者认为脊柱内固定术后早期感染可以允许内固定存留，保留内固定可以有效稳定脊柱，缩短卧床时间，早期功能锻炼，能够有效防止其他并发症的出现。Picada等认为创造一个进行过彻底清创后相对清洁、暂时封闭，并能够彻底引流的闭合切口是感染切口得到临床愈合的前提标准。1992年，Fleischmann等首先将VSD技术用于临床并取得较好的效果。

国内裘华德等在国内率先开展此项技术并应用于普外科及骨科。Zehnder、Ludwig、Canavese、Avraam等分别于2004~2010年报道创面负压封闭引流成功应用于成人、小儿脊柱术内固定术后伤口感染。解放军309医院的罗小波等在临床上将VSD技术应用于脊柱内固定术后感染。但是上述文献资料中并没有特别指出，针对脊柱外科术后深部感染时硬膜外露的情况下VSD技术是否适用，因为该技术的主要原理就是持续性封闭性负压引流，引流压力甚至可以达到60kpa，这是否对硬膜存在二次损伤的可能性。Mehbod等在成人脊柱融合术后的深部感染中应用VSD技术得到较好效果，在其文献资料中指出有7例患者硬膜外露的情况下也予以VSD技术处理，在随访10个月中避免了再次的败血症及其他相关并发症的出现，但是该作者并没有明确指出其使用的负压压力。

综合文献资料以及根据我们临床经验，将VSD技术应用于脊柱切口感染，并非是我们首创，虽然没有指南性文献的发表，但是我们认为，可能会引起严重并发症的原因在于硬膜存在破损或潜在破损，给予负压力后可能会引起硬膜破口的进一步加剧。所以即使出现硬膜外露，那么在确认没有脑脊液漏的情况下，VSD技术也可以有效应用，但是应预防性降低负压压力；若出现脑脊液漏，应首先予以硬膜修补，加用透血脑屏障的抗生素以防止出现脑膜炎。这样VSD技术可以有效形成创面的暂时封闭，配合持续吸引，刺激新鲜肉芽生长，对于为了保证脊柱稳定性而保留内固定的患者来说，这不失为一种有效手段。择期脊柱内固定手术后深部感染的危险因素包括：糖尿病、肥胖、营养状态差、长期服用激素，长期吸烟、近期存在感染史，手术操作时间的延长，术中失血量的增加，术后患者配合程度等等。在该病例中，我们追问病史得知患者入院前30余天出现过严重的尿路感染病史，并且曾给予泰能药物的抗感染处理。

同时，该例患者由于出现急性下肢截瘫，我们在术中及术后均给予了甲强龙药物的治疗，这些均是术后出现切口深部感染的重要诱因，在大量使用激素的同时我们没有意识到加强抗生素的应用，仅仅是按照一般脊柱内固定手术给予术前预防性使用抗生素一次以及术后抗生素治疗一次，在患者体温升高以及尿路感染出现后，我们才继续开始使用抗生素，直到切口分泌物的细菌培养结果出来后，我们才应用高等级抗菌药物。本研究认为在脊柱内固定手术前应反复确认患者既往史以及个人史，排除术后深部感染的诱发因素，并且对于肥胖、吸烟、糖尿病史等的患者，延长术后抗生素的使用时间。这些做法利于早期切口愈合及患者早期开始功能锻炼，明显缩短患者的住院时间。

病例来源：生物骨科材料与临床研究