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【一般资料】

女，59岁

【主诉】

主因外伤致左髋部疼痛伴活动受限1天入院治疗。

【体格检查】

左髋部肿胀明显，可见皮下瘀斑，左下肢外旋畸形；左髋部压痛明显；左髋关节活动受限；左下肢较右下肢短缩2cm。

【辅助检查】

骨盆正位片示：左股骨粗隆间骨折；左髋关节发育不良。Evans分型：Ⅱ型(图1)。

【治疗】

检查无明显手术禁忌症后，在全麻下行人工全髋关节置换术及大粗隆重建术。麻醉成功后取右侧卧位，采用髋关节后侧入路。依次切开皮肤，浅筋膜，阔筋膜，钝性分离臀大肌，显露臀中肌与大转子，将臀中肌向前牵开，内旋髋关节，显露梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌及股方肌，在靠近大转子处切断外旋短肌并向外侧牵开，以保护坐骨神经。显露髋关节囊，“T”型切开关节囊后，于小粗隆上1cm处截断股骨颈，取头器完整取出股骨头，同时保护好大粗隆骨折块。松解挛缩的关节囊，寻找髋臼横韧带以确定真臼，彻底清除真臼内增生的纤维组织和脂肪组织，显露髋臼底，之后利用切除的自体股骨头在髋臼上缘进行结构性植骨，髋臼锉打磨至松质骨渗血后，调整外展角和前倾角，安放大小合适的生物型髋臼假体并可靠固定。

用大粗隆再结合装置对大粗隆骨折块进行初步复位与固定，髓腔锉扩髓，使用假体试模测试假体长度及前倾角满意后，安装生物型加长假体。再次调整大粗隆骨折块位置，收紧钢索，安装好假体头后复位髋关节，活动满意无脱位后放置引流管，逐层关闭切口(图2)。术后患肢外展并穿丁字鞋，48小时引流量少于50mL时拔出引流管，并复查X线。2天后鼓励患者做主动收缩患肢肌肉锻炼。术后应用抗生素3天，抗凝治疗2周，2周伤口拆线出院后助行器辅助或扶拐行走。

【讨论】

股骨粗隆间骨折的发病率逐年上升，保守治疗的死亡率远高于手术治疗，目前如患者无绝对手术禁忌证应以手术治疗为主，治疗的目的是重建股骨近端的稳定性及髋关节功能，使患者短期内下床活动，有效减少并发症，改善生活质量。此患者伴有髋关节发育不良，故给予全髋关节置换术。笔者选择生物型假体是因为相对骨水泥型假体，生物型假体具有弹性模量理想、耐磨损性及生物相容性良好等特点，还避免了因使用骨水泥长期固定后松动而造成的再次手术。而加长型假体可增加假体与髓腔接触面积，假体可获得良好的稳定性，固定相对牢固，并更好的实现应力传导，更符合人体的生物力学，为早期下床负重打下了基础。

此患者为反转子间骨折，大粗隆的稳定性遭到破坏，大粗隆再结合装置能够有效的重建股骨距的稳定性。外侧的异型钢板从上向下的抓持力能够使大粗隆更加稳定，而钢索可使骨折块均匀受压，牢固固定，有效的维持了骨折部位的稳定，避免出现骨折移位，从而保障骨折处正常愈合。相比股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节骨性关节炎等行髋关节置换术，股骨粗隆间骨折行髋关节置换术难度更大，因股骨粗隆间骨折致股骨距的稳定性遭到破坏，故股骨粗隆间骨折复位与牢固固定是手术成功与否的关键。

笔者的经验是尽量使大粗隆达到解剖复位，异型钢板贴附在大粗隆的外侧，钢索尽量与骨折线垂直，待扩髓、试模、安装加长柄生物型假体后，再次调整骨折块的位置，收紧钢索，此时由于髓腔内有假体支撑，通过钢索对骨折块均匀加压，复位相对容易，并能够牢固固定。此患者全髋关节置换术既解决了股骨粗隆间骨折的问题，又解决了髋关节发育不良的问题，并且取得初始稳定。

病例来源：生物骨科材料与临床研究