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例一

【一般资料】

男，62岁

【主诉】

于2012年10月18日以“腰部及双髋部疼痛1年加重1周”为主诉收住西安市中医医院骨科。

【现病史】

患者于1年前无明显原因出现腰部疼痛，起初未重视，后逐渐伴随右髋部疼痛，曾在当地县医院就诊拍腰椎X线片，未见明显异常，经过外贴膏药并休息后症状可缓解。1周前因劳累后腰部疼痛加重，且伴随双侧髋部疼痛，以右髋部为主，行走困难，精神差。

【既往史】

有痛风病史2年，自服“别嘌醇片”有效。

【家族史】

否认家族遗传病史。

【个人史】

否认高血压、糖尿病史。

【药物过敏史】

【体格检查】

身高175cm(既往身高180cm)，体重60kg(既往体重70kg)，艰难步态，搀扶入病房，贫血貌，腰骶部压痛(+)，双髋关节活动受限，双侧“4”字征(+)，下肢肌力4级，肌张力正常。

【辅助检查】

做胸椎、腰椎、髋关节MRI提示胸椎、腰椎及股骨骨髓信号弥漫性改变，发生溶骨性破坏，局部骨质破坏、中断，伴胸腰椎不均匀骨质疏松(见图1)。

双能X线吸收测量(dualenergyX-rayabsorptionme-try，DEXA)骨密度提示腰椎t值为－3．8，髋部t值为－2．9。入院常规检查:血常规提示红细胞2．62×1012/L(参考值3．5×1012～5．5×1012/L)，血红蛋白90g/L(参考值110～160g/L)，血小板141．4×109/L(参考值100～300/L)，淋巴细胞比率48．04%(参考值20%～40%)，尿常规:潜血2+，肝功十项中总蛋白98．2g/L(参考值60～85g/L)，血清白蛋白24．8g/L(参考值30～55g/L)，血清尿酸558μmol/L(参考值125～410μmol/L)，血清钙3．1mmol/L(参考值2．0～2．9mmol/L)，血清钾3．32mmol/L(参考值3．5～5．7mmol/L)，血沉123mm/h(参考值0～15mm/h)。

【诊断】

骨质疏松，腰椎压缩骨折，股骨头无菌性坏死，痛风性肾病，肾性贫血。

【治疗】

给予碳酸钙D3口服600mg，1次/d，骨化三醇胶丸0．25μg，2次/d，依降钙素注射液(斯迪诺)10U，肌肉注射隔日1次。经过治疗1周症状未减轻，复查肾功六项血清尿酸升高751μmol/L，尿素22．21mmol/L(参考值2．5～8．2mmol/L)，肌酐252μmol/L(参考值44～124μmol/L)，血清钾3．41mmol/L，血清钙3．10mmol/L，内生肌酐清除率32．03mL/mi(参考值82～125mL/min)，尿蛋白定量555mg/24h(参考值28～140mg/24h)，停服钙尔奇D及骨化三醇，改依降钙素注射液为10U，每日1次，使用自制中药“降氮排毒液”直肠滴注，继续治疗4d复查肝功:总蛋白90．5g/L，白蛋白20．9g/L，尿素14．27mmol/L，肌酐179μmol/L，尿酸308μmol/L，内生肌酐清除率58．44mL/min，尿蛋白983．37mg/24h。转入肾病科治疗3d后行骨髓穿刺确诊为“多发性骨髓瘤Ⅲ期B”(见图2)。转入西安市中心医院血液病科继续治疗。给予调节免疫、支持对症治疗及VAD方案化疗。全身化疗治疗29d后病情恶化，出现自发性肋骨骨折，吸入性肺炎，多脏器功能衰竭，经抢救无效死亡。

例二

【一般资料】

女，78岁

【主诉】

于2012年4月26日以“腰背部疼痛伴胸胁部疼痛半年加重1周”为主诉入住西安市中医医院骨科。

【现病史】

患者于半年前因挂窗帘时不慎扭伤腰部出现腰背部疼痛，在咸阳某医院就诊，摄全脊柱MRI提示颈椎C5～6，C6～7椎间盘突出，T10、L1椎体压缩骨折，按照老年性骨质疏松给予“密盖息”肌肉注射40U，隔日1次，碳酸钙D3口服600mg，1次/d，阿法迪三口服0．25μg，2次/d。经过治疗疼痛减轻，后给予胸腰椎外固定支具固定，1周前无明显原因腰背部疼痛加重伴胸胁部疼痛，入住我科。

【既往史】

2002年在外院行“直肠癌切除造瘘手术”。

【家族史】

否认家族遗传病史。

【个人史】

否认高血压、糖尿病史。

【体格检查】

身高155cm，体重50kg，抬入病房，胸廓无畸形，胸廓压痛(+)，腰椎压痛(+)，双髋关节活动基本正常，下肢肌力5级，肌张力正常。

【辅助检查】

入院后拍胸腰椎正侧位片提示胸腰椎骨质疏松并T10及L1椎体呈双凹征，DEXA骨密度提示腰椎t值为－4．0，实验室检查血常规提示红细胞3．14×1012/L，血红蛋白104g/L，血小板84×109/L，单核细胞比率14．5%(参考值3%～12%)，尿常规未见异常，肝功十项中血清碱性磷酸酶正常93U/L(参考值12～150U/L)，血清总蛋白92．5g/L，白蛋白34．4g/L，血清尿素18．66mmol/L，血清钙2．3mmol/L，血清磷1．3mmol/L(参考值0．8～1．5mmol/L)，肿瘤标志物铁蛋白大于2000ng/mL(参考值11～306．8ng/mL)，血沉67mm/h。

【治疗】

按照老年性骨质疏松给予碳酸钙D3口服600mg，1次/d，骨化三醇0．5μg，1次/d，依降钙素注射液肌肉注射10U，隔日1次，并静脉点滴伊班膦酸钠(艾本)2mg/次。治疗后腰背部疼痛略有减轻，10d后复查血常规、肝功、肾功、电解质未见明显改变，血沉57mm/h，但全身骨痛再次加重，前往西安市中心医院做同位素骨扫描提示胸骨，T8、T9、T10、L3椎体可见核素浓集灶，多个肋骨可见较规则“串珠样”核素增高灶。

考虑多发性骨病变，建议CT及骨髓穿刺明确诊断。但家属因个人原因暂时未做，出院后继续应用伊班膦酸钠静脉点滴2mg，每月1次，使用两次后疼痛可缓解，再未继续治疗用药。于2013年3月无明显原因出现便血，在咸阳某医院消化科住院，做直肠镜及胃镜检查未见异常，后经骨髓穿刺确诊多发性骨髓瘤，建议转血液科继续治疗，患者拒绝进一步检查及治疗，自动出院，出院后在当地医院口服药物并静脉点滴止血药，后便血消失，但一直全身骨痛并乏力，很少能够下地独自行走，靠“氨芬羟考酮”等镇痛药维持。于2014年4月5日昏迷，经抢救无效死亡。

【讨论】

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性变引起的疾病，多数患者以骨痛起病，因浆细胞是分泌免疫球蛋白的细胞，所以绝大部分的多发性骨髓瘤患者的血液和尿液可以检测到大量异常免疫球蛋白，也就是所谓的M蛋白。本病主要依据以下3方面实验室检查:a)骨髓:出现一定比例的异常浆细胞(骨髓瘤细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞)或组织活检证实为骨髓瘤细胞。b)血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(单克隆免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的γ区或β区或α2区出现一窄底高峰，又称M蛋白)或尿单克隆免疫球蛋白轻链(即尿本周蛋白)。c)无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。文中涉及的两组病例均以腰背部、髋部、胸肋部疼痛等骨痛为首发症状，实验证明了免疫固定电泳技术是一种特异性、灵敏度、准确性很好的能快速分离及鉴别单克隆M蛋白的最直观的方法。

临床上对于本病的误诊原因较多，总结主要有以下几种误诊情况存在。

a)因较多患者临床主要表现为骨痛、贫血、食欲缺乏，骨痛以脊柱(颈椎、胸椎、腰椎)及髂骨、肋骨为主，均有局限性骨压痛，亦以腰椎、胸椎、颈椎及肋骨、髂骨压痛明显，其中以腰椎压缩性骨折、胸椎压缩性骨折及股骨颈骨折表现较多。本组2例均有胸腰椎压缩骨折表现。而临床医生对病理性骨折主观臆断，存在思维偏差，分析病情缺乏整体观念，孤立地对待某一临床症状或医技检查，忽视其他表现，是导致误诊的主要原因。

b)由于在首诊以骨痛为首发症状的患者在骨科门诊就诊后常规做X线、CT及MRI检查，当发现有椎体压缩骨折后进一步会做DEXA骨密度测定，当骨密度提示为骨质疏松时，通常被误诊为原发性骨质疏松。骨质疏松的病理异常包括骨矿物质丢失、骨基质减少、骨髓脂肪成分增加和水分含量降低等改变。多发性骨髓瘤为骨髓浆细胞恶性增生，侵犯骨髓，致广泛溶骨性破坏及骨质疏松，尽管都有骨质疏松，但两者引起不同的骨髓改变。MRI对椎体局部溶骨性破坏及骨皮质中断征像对多发骨髓瘤的诊断，具有重要意义，可清楚显示骨髓及骨皮质变化，有助于鉴别原发性骨质疏松。首先骨质疏松症的正常骨髓内脂肪增多沉积，伴随含水量减少，在磁共振下，加权像表现为不均匀斑片状高信号影，为骨质疏松骨髓内脂肪沉积的结果；恶性肿瘤侵犯骨髓，组织中含水量较多，显示等或高信号背景下不均匀斑片状的骨髓瘤组织侵润或置换低信号影；其次，良性骨质疏松，其骨皮质连续、完整，无骨膜反应；恶性骨髓瘤，其骨皮质中断、破坏，可见骨膜反应，局部见膨胀性改变。

c)多发性骨髓瘤在临床有时会和脊柱肿瘤骨转移相鉴别。据调查，颅骨及下颌骨病变发生率，前者均明显高于骨转移瘤。而且MM不仅破坏椎弓，还破坏椎弓以外附件，膨胀性骨破坏的CT表现。除对于病史的询问有助于判断外，影像学检查也有相当重要的鉴别意义。骨转移瘤骨膨胀性改变轻，对临近软组织为浸润性改变，在病变范围分布不规则高密度的斑点状残留骨或肿瘤骨。

d)多发性骨髓瘤患者(被误诊前做)实验室检查发现有肾功能不全，如血清尿酸、肌酐升高、尿蛋白升高及肌酐清除率下降等，加之部分患者既往有痛风病史，未进行正规治疗及监测，更容易在化验出现肾功能异常时被误诊为慢性肾功能不全，使得治疗方面把疾病的一个并发症当作主要疾病去分析治疗，导致更长时间的误诊，最终延误病情。第1例患者在被误诊为原发性骨质疏松同时被误诊为痛风性肾病，并肾功能不全。因此当患者出现骨痛并肾功能不全，既往无明确慢性肾病史的情况下，一定要想到多发性骨髓瘤可能，尽早做骨髓穿刺以明确诊断。

e)对于无明显有出血史表现为贫血的患者，有不明原因的血沉加快、血钙增高、免疫球蛋白增高、白球比例倒置，但无慢性肝病病史且转氨酶无明显升高者，经过B超排除肝、胆疾病，肝炎系列检查排除病毒性肝炎及自身免疫性肝炎者，更需要进一步查找贫血原因，高度怀疑血液系统疾病，在蛋白电泳，尿本周蛋白的排查下，尽快做骨髓穿刺以排除是否有MM可能，最重要的是要提高对本病的认识。

总之，多发性骨髓瘤是一种危害严重，死亡率极高的血液系统疾病，由于早期症状隐匿，出现典型临床表现后很难直接到血液科就诊，在诊治过程中很容易被误诊误治。加强对疾病的全面认识，详细询问病史，认真细致地进行体格检查，进行全面的实验室及影像学检查是防止误诊的关键。

病例来源：实用骨科杂志