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【一般资料】

男，59岁

【主诉】

因胸部金属钝器撞击伤7d 入院。

【体格检查】

查体见生命体征平稳，轻度贫血貌，胸骨右缘第3肋间见一长约2 cm皮肤挫裂伤，胸骨中段可扪及骨擦感。

双肺呼吸音清晰，心音清晰。

【辅助检查】

血红蛋白（HB）92 g/L ，丙氨酸氨基转氨酶（ALT ）1020 U/L，门冬氨酸氨基转氨酶（AST）1016 U/L。胸骨CT三维成像扫描提示胸骨体中段粉碎性骨折，部分骨片向后突入纵隔内（图1），心包受累可能，双侧胸腔少量积液。坐位心包腔彩色多普勒检查提示少量心包积液。上腹部CT提示肝脏右后叶密度稍降低，肝周少量积液可能。

【治疗】

入院后给予胸带固定胸廓、镇痛、加强呼吸道管理及保肝等治疗。

监测HB无进行性下降，但心包及胸腔积液逐渐增多，术前（受伤第17d ）复查心脏超声提示心包及右侧胸腔大量积液，行心包穿刺抽出暗红色不凝血约350ml ，右侧胸腔闭式引流管引流出暗红色不凝血约700ml 。

术中经胸骨正中切口，用电锯分别由胸骨上下两端向胸骨断端靠近，在胸骨骨折区域用剪刀仔细分离，切开胸骨后探查见：胸骨中段粉碎性骨折，其后板断端嵌入心包内，压迫右心室流出道，局部心包欠完整；心包内见陈旧血性积液及血凝块共约300ml 。

清除积血后可见右心室流出道表面局部挫伤及渗血。彻底止血，游离碎裂骨片并取出，置心包、右侧胸腔引流管，间断缝合关闭心包。胸骨断端用钢丝2根纵向固定后，取镍钛记忆合金胸骨环抱器固定于胸骨骨折处。

术后患者恢复顺利，复查胸部X线片、胸骨CT三维成像、心脏、腹部彩色超声均无异常（图2）。

【讨论】

胸骨骨折是比较少见的胸部外伤，一般仅占胸部创伤的1.5%～2.5%。胸骨骨折通常所受外力极大，易合并胸内脏器、血管损伤，甚至肝脾破裂，救治不及时可引起严重后果，死亡率可达5%～15%。胸骨骨折部位以胸骨体中上段多见。根据胸前区外伤史，胸部剧痛，局部有挫伤、血肿、骨擦感，结合胸部侧位或斜位X线片检查诊断多无困难。但胸部X线片中胸骨易与脊柱、肋骨及胸内脏器重叠，可能导致漏诊，而胸骨CT三维成像扫描有助于进一步明确诊断。

无明显移位的单纯胸骨骨折通常所受外力较轻，或见于佩戴汽车安全带导致的减速伤，合并脏器损伤的可能性小，保守治疗即可。但对该类患者的住院及出院时机仍存争议。对有明显移位的胸骨骨折，胸内脏器损伤（心脏挫裂伤、心包破裂、支气管断裂等）的发生率高，应积极手术治疗。本例患者胸骨粉碎性骨折，移位明显，且碎裂骨片邻近右心室及肺动脉根部，尽管患者生命体征平稳，但因心包积液逐渐增多，不能排除已经刺伤心脏大血管的可能性，有手术探查及解除心脏压迫的指征。手术切口多采用经骨折相应部位横切口或胸骨正中切口，本例因不能排除心脏裂伤或穿透伤的可能，在开胸撬动胸骨时，碎裂骨片移位可能导致心脏破裂出血。故采用胸骨正中切口，便于显露及必要时及时建立体外循环。

胸骨骨折的传统固定方法多采用不锈钢丝固定。但此法在粉碎性骨折特别是部分骨板缺如时效果不佳。本例患者采用镍钛记忆合金胸骨环抱器固定，通过对骨折两端的环抱握持力来维持其稳定，术后断端不易旋转移位，骨折愈合可靠，且使用简单方便，无需二次手术取出。

病例来源：中国胸心血管外科临床杂志