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例一

【一般资料】

男 46岁

【主诉】

高处坠落伤致创伤失血性休克。

【现病史】

因高处坠落伤致创伤失血性休克，合并胸、腹、腰椎、骨盆和右上肢等多处损伤，于外院行抗休克、剖腹探查腹腔引流，骨盆骨折、腰椎骨折固定术，以及右肘关节骨折脱位外固定支架牵张复位术。术后右肘骨折脱位无明显复位，肘关节畸形、僵硬2个月余，转入我院。

【体格检查】

右肘关节脱位畸形、肿胀，外固定支架固定，关节伸直僵硬、屈曲10°畸形，前臂旋前60°位，旋后不能；右腕、指关节屈伸活动受限，肌力4-级，右手各指感觉麻木。

【辅助检查】

X线片及CT检查示：右肘关节完全后脱位，尺骨冠突骨折（Regan-MorreyⅠ型），桡骨头粉碎性骨折，均明显移位，肘关节周围可见骨折骨痂和异位骨化形成。

【初步诊断】

右肘关节陈旧性恐怖三联征，右尺、桡、正中神经损伤，右肘关节周围异位骨化。

【治疗】

于臂丛神经阻滞麻醉下，行右肘关节陈旧性骨折脱位切开复位内固定术。术前先取出外固定支架，手术作后外侧切口，于肱三头肌腱内侧游离尺神经予以牵开保护。肱三头肌腱作舌形瓣切开翻转至远端鹰嘴附着部，切开关节囊和损伤瘢痕粘连的内、外侧副韧带与伸肌总腱，显露肱骨远端、尺骨鹰嘴、冠突和桡骨小头及其骨折块。清除肘关节周围影响复位的纤维瘢痕组织、异位骨痂和骨碎块，分离损伤的内、外侧副韧带和伸肌腱，剥离肱骨远端和尺桡骨近端，并于持续牵引下辅以撬拨使肘关节复位。修整复位桡骨头两主要骨折块，采用3枚直径1.5mm克氏针固定，修复桡侧副韧带、伸肌总腱；分离显露尺骨冠突骨折块，采用2号不吸收缝线套索法缝合固定，再缝合前关节囊、尺侧副韧带，尺神经予以松解前置。最后检查肘关节屈伸和旋转稳定性，仍有屈曲30°和旋后不稳定，用直径2.0mm克氏针于屈曲90°位固定肱尺关节，并加石膏后托保护，前臂置于旋转中立位。

术后口服吲哚美辛预防再异位骨化。术后切口出现肿胀，经抬高患肢、脱水消肿等对症处理后，肿胀逐渐消退，切口愈合。术后3周拆除石膏并拔除肱尺关节固定克氏针，开始肘关节屈伸和前臂旋转功能锻炼。术后4个月X线片复查示尺骨冠突骨折和桡骨头骨折均愈合。15个月时随访，肘关节屈曲120°、伸直—30°，前臂旋前60°、旋后15°。右手指麻木基本消失，右腕、手肌力4+级。按Mayo肘关节功能评分标准评分为78分，评定为良。见图1。

例二

【一般资料】

女 47岁

【主诉】

倒致左肘关节损伤。

【现病史】

于外院行肱骨外髁骨折复位固定术，术后活动受限，经理疗、康复锻炼无好转，于伤后8个月转入我院。

【既往史】

有脑溢血和左侧肢体偏瘫史。

【体格检查】

左肘半屈曲畸形，屈曲65°、伸直—50°，前臂旋前、旋后均75°，左上肢肌力3级。

【辅助检查】

X线片及CT检查示，肱骨外髁骨折、远端骨块向后外移位，可见克氏针和螺钉内固定，尺骨冠突骨折移位（Regan-MorreyⅡ型），肘关节后脱位。

【诊断】

左肘关节陈旧性恐怖三联征（变异型）。

【治疗】

于臂丛神经阻滞麻醉下，行左肘关节切开复位、肱骨外髁骨折重新复位内固定，尺骨冠突骨折复位内固定术。作肘外侧和前内侧切口，显露肱骨外髁、尺骨冠突及其骨折。先取出原克氏针和螺钉，游离肱骨外髁骨折块，去除纤维瘢痕组织和异位骨痂，骨刀凿断畸形愈合部，重新复位对合骨折块，恢复肱骨远端关节面平整，用肱骨外侧锁定板加螺钉固定；牵拉复位肘关节。作肘前内侧切口，“过顶法”显露并复位尺骨冠突骨折，用2枚直径1.5mm克氏针固定，针尾埋于尺骨近端后方。最后修复前关节囊。检查肘关节屈伸和前臂旋转稳定性良好后，予以屈肘90°、前臂旋转中立位石膏固定。

术后3周拆除石膏，开始患肘关节屈伸和前臂旋转功能锻炼。术后4个月X线片复查示肱骨外髁骨折和尺骨冠突骨折愈合。10个月时随访，肘关节屈曲110°、伸直—20°，前臂旋前、旋后均80°；左上肢肌力4级。Mayo肘关节功能评分为85分，评定为良。

【讨论】

陈旧性肘关节恐怖三联征多因多发性创伤漏诊或延误治疗所致，或手法复位外固定不稳定导致再脱位，因伤后时间长，往往伴有关节周围骨痂形成，肱三头肌萎缩和肌腱、关节囊挛缩粘连，影响肘关节复位和骨折对合。目前对这类骨折保守治疗不能有效矫正肘关节畸形、恢复功能障碍，需选择手术治疗。

我们认为，对于预计手术能矫正畸形，改善患肘功能、无手术禁忌证者均可选择手术，特别适用于以下情况：①肘关节长期脱位后处于畸形和功能障碍状态，影响日常生活和工作；②有神经压迫症状，需手术复位并探查松解神经压迫；③伤后时间长，关节面破坏严重，肘关节畸形僵硬。

手术禁忌证：①肘关节肿胀，软组织条件差，估计手术后有感染或皮肤软组织坏死风险者；②身体条件差不能耐受手术者。手术治疗方式主要有切开复位固定、肘关节置换、肘关节间置物成形术及关节融合等。需结合患者伤情、骨折脱位程度、伤后时间等因素，以最大程度恢复肘关节功能作为治疗目的进行选择。

陈旧性损伤手术复位方法与新鲜损伤大致相同。为便于显露和手术复位内固定操作，多主张作后侧切口，并将肱三头肌腱作舌形瓣向远端牵开，术毕再行V-Y缝合。但也有报道采用内外双侧切口显露。术中注意清除影响复位的异位骨痂和纤维瘢痕组织。桡骨头骨折移位主要骨折块需重新解剖对合后内固定，注意不影响前臂旋转活动,粉碎严重时行桡骨头置换。尺骨冠突骨折应尽量复位固定，以恢复关节前方稳定性。如肘关节仍不稳定，可辅以铰链式外固定支架固定，或肱尺关节克氏针短期固定。

变异型肘关节恐怖三联征是指肘关节外侧受到压缩应力作用，造成肱骨外髁骨折而桡骨头完整。与经典型恐怖三联征不同点在于同时累及韧带损伤的可能性小，因而多无需修复或重建韧带。在复位固定肱骨外髁骨折时注意恢复关节面的平整。因桡骨头无骨折，前臂旋转功能基本无影响。本组2例术后观察时间尚短，远期是否会出现诸如肘关节复发不稳定、桡骨头或肱骨远端缺血坏死、以及肘关节退变性关节炎等远期并发症尚需继续观察。

病例来源：中国修复重建外科杂志