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【一般资料】

男 38岁

【主诉】

因左踝关节进行性僵硬多年，要求手术。

【既往史】

有多年痛风病史，5年前曾因右肘痛风性结节而于本院手术。

【体格检查】

右肘关节完全伸直时受限，左上肢、右下肢正常，左髋、膝关节活动正常，左踝关节明显僵硬，蹲位时左足跟需上抬，左足跖底不能贴伏地面，左跟腱紧张，踝关节保持在90°位时被动背伸仅10°左右活动范围，足背伸时出现明显的骨档，跟腱两侧饱满。

【辅助检查】

X线片见踝穴前后缘呈牵引样增生，形成明显的“鸟嘴样”骨赘，踝穴前后缘有散在的骨性游离体。

CT三维成像：踝穴前缘吴现“片状”、“铲车样”、“唇样”增生，踝穴后缘呈现“屋檐样”增生。肝肾功能正常，血尿酸385umol/L。

【初步诊断】

术前诊断为左踝关节增生性骨性关节炎。

【治疗】

与患者协商后，手术目标为切除踝穴前方“铲车样”骨档及牵引性骨赘，清除踝关节前缘游离的骨块，恢复踝关节部分功能，如不满意再松解跟腱并清理踝关节后缘。

硬膜外麻醉下取踝前切口，在胫前肌外侧作长10cm切口，术中及时触膜足背动脉，胫前血管牵向内侧，趾伸肌腱牵向外侧，活动踝关节，切除肥厚的踝关节囊，显露增生的踝穴前唇及距骨体前部，清除关节囊外的游离体，凿除距骨体上部增生的踝穴前唇；直视下进入踝穴，刮匙清出多块“白垩”状物，去除距骨体的关节咬合处增生物，冲洗踝关节至无骨档，无“白垩”状物后，20%碳酸氢钠冲洗关节，术毕活动踝关节，背屈40°左右。术后诊断为左踝关节痛风性关节炎。术后用头孢哌酮及左氧氟沙星静脉滴注预防性抗感染7d，并加用秋水仙硷0.5mg，3次/d。“白垩”状物送病理检查为尿酸盐结晶。

【讨论】

痛风性关节炎多见于第1足趾跖趾关节及其他跖跗关节，病史较长的患处皮肤表面可触及大小不等的痛风结节，影像学上关节边缘可见“蚕咬桑叶”、“虫蚀”状缺损，由于尿酸盐结晶能透过X射线，故X线片不能显示增生的痛风结节。本例踝关节前后缘增生是慢性痛风性关节炎无菌性刺激造成的，患者患有痛风，常年服用秋水仙硷，秋水仙硷抑制多形状白细胞的游走，吞噬溶解酶的释放，控制了关节内炎症的发作。所以在影像学上，踝关节软骨面未见破坏，也未显示关节间隙内的尿酸盐结晶。

踝关节前后缘的“鸟嘴”样增生是在应力作用下一种关节自我保护的“限动”增生，随着无菌性炎症的发展，尿酸盐结昌被钙质沉积，形成关节缘前后所谓的“游离骨块”。治疗时要将血尿酸值控制在安全区间，将尿pH值控制在弱碱性状态，嘱患者节制进食高嘌呤食物，多饮碱性饮料，最大限度避免尿酸盐结晶腐蚀关节。本例踝关节清除出多发的点滴状尿酸盐，但踝穴的关节软骨咬合面破损不大，说明患者长期间断口服抗痛风药，控制了高血尿酸，导致踝关节的影像学呈现骨性关节炎的表现，掩盖了踝关节的痛风征象。

病例来源：中国骨与关节损伤杂志