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【一般资料】

患者 男 34岁

【主诉】

右肩疼痛2年，加重1年，无明确外伤史。

【体格检查】

右肩无明显肿胀，压痛位于肩关节前方，肩关节活动范围正常，撞击征阳性，肌力无明显减弱。

【辅助检查】

线片可见右肩关节大结节外侧类圆形高密度影(图1)。MRI可见右肩峰及三角肌下滑囊积液、并多发结节状低信号影，冈上肌腱损伤(图2)。

【术前诊断】

三角肌下滑膜软骨瘤病。

【治疗】

全麻，采用肩关节常规镜检入路行关节镜检查，盂肱关节滑膜无明显充血，关节软骨无损伤，冈上肌腱破裂，肩峰下滑囊和三角肌下滑囊囊壁增厚，滑膜增生、绒毛充血，可见多枚软骨性游离体位于三角肌下滑囊内(图3)，通过辅助入路进入三角肌下滑囊，清理滑囊并取出可见的游离体数枚，使用1枚Healix锚钉缝合冈上肌肌腱，可使损伤完全闭合，使用刨刀和射频切除滑囊，切除喙肩韧带，刨刀和磨钻打磨肩峰，使表面光滑，术毕。术后悬吊患肢。术后6周门诊复查，患侧肩关节疼痛消失，肩关节活动范围、肌力正常。

【诊断要点】

症状:滑膜软骨瘤病可发生于14～60岁，男性较为多见。病程较长，达数年之久，并无特有的症状，主要为关节内的紊乱症状，如疼痛、肿胀、活动受限、交锁等。无外伤史，疼痛缺少特征性，为肩部慢性疼痛，有静息痛及夜间痛，有肩峰撞击综合征。

影像学特点X线征像可见瘤体位于关节附近的滑囊内，多为圆形或卵圆形，中央密度较低、周围密度相对较高致密环，合并有肩峰下骨赘形成。MRI表现为滑囊内多发团块状信号，其T1WI及T2WI均表现为低信号;滑囊腔内可出现积液，在T1WI呈低信号，快速自旋回波(FSE)、短反转时间反转恢复(STIR)呈高信号。

形态特征关节镜下见滑膜局限或广泛受累，充血、肥厚，有突出的绒毛。瘤体呈灰白色半透明小体，形状各异，瘤体附在滑膜上，有的呈息肉样，有的具有长蒂。本例患者症状、影像学特点及形态特征符合上述特点。

【延伸】

发病机制

病因尚不明确，从组织学上，是由滑膜组织软骨化生引起的，通过诊治本例患者，我们认为还有一种可能的发病机制，即冈上肌腱破裂后，滑膜囊腔与关节腔相通，关节腔内的软骨碎片进入滑膜腔中形成游离体。

治疗方法

手术治疗方法分为关节镜和开放式手术，关节镜下游离体取出因其创伤较小，恢复快，已经成为目前该病首选的治疗方法。关节镜下可以取出游离体并切除病变的滑膜，同时对损伤的肩袖进行修复。本例采用关节镜治疗，注意到术中要完整清除病变的滑膜组织，由于部分患者可能病变滑膜非常广泛，因此术中应按照一定的顺序逐步清理，以免有所遗漏，病变的滑膜处理不彻底，往往是术后复发的重要因素。

疗效

对于关节镜下病变滑膜切除及游离体取出的手术疗效满意。术后在复发率上无统一的认识，但多数认为完整的病变滑膜切除及游离体的取出，可以降低术后复发率。术后4周逐步开始正常的日常生活，本例患者在随着随访时间的延长进一步观察手术疗效。保守治疗术后效果不佳，会残留疼痛症状及进展性的关节活动范围受限，该疾病早期手术治疗是必要的，Huang等报道双侧肩峰下滑膜软骨病患者一侧行关节镜手术，一侧保守治疗，保守治疗侧肩关节活动度改善及疼痛的缓解均不如手术侧。

病例来源：中国微创外科杂志