读医学网

【一般资料】

女性 56岁 农民

【主诉】

颈肩痛、左上臂疼痛及无力、四肢僵硬进行性加重1年入院。

【既往史】

出生后被诊断为脑瘫，患者能自行行走，智力、情感正常，可做家务和农活。曾行输液、理疗、针灸等治疗无缓解。

【体格检查】

构音障碍，吐字不清；颈部不自主地向右侧痉挛抽动，左上臂皮肤针刺觉减退，颈椎活动度正常，左肩外展、上抬受限，肘关节屈曲受限，三角肌、肱二头肌肌力Ⅳ级，四肢腱反射亢进，病理反射阳性，髌阵挛、踝阵挛呈阳性。

【辅助检查】

颈椎MRI检查显示C3～4、C4～5、C5～6椎间盘突出且后纵韧带不同程度骨化，以C4～5水平为著，黄韧带肥厚，椎管狭窄，颈脊髓腹背侧受压，但信号正常。颈椎动力位计算机X线成像（CR）显示颈椎退变，曲度变直，椎体扁平，C3～4、C4～5椎间隙变窄，C4～5椎间失稳，椎体周围骨质增生明显。颅脑CT及肌电图（EMG）检查均未见异常。

【治疗】

全麻下行前路切开、C3～4及C4～5椎间盘摘除、椎间植骨、钛板螺钉内固定。仰卧位作颈前右侧横切口，沿颈动脉鞘与食管内脏鞘间隙分离气管前筋膜，钝性推开椎前筋膜，显露病变间隙，C形臂X射线机透视无误后，安装CASPAｒ椎间撑开器撑开恢复椎间高度，用各型号刮匙结合薄型KerrISON椎板咬骨钳刮（咬）除椎间盘及增生骨赘、后纵韧带，硬膜囊减压彻底后，椎间植入充填同种异体骨的融合器，放置合适长度的前路钛板，螺钉固定并锁定，置胶管引流、关闭切口。术中可见C3～4、C4～5椎间盘退变突出，椎间隙极窄，椎体后缘骨质增生，后纵韧带骨化，硬膜囊明显受压。术后患者颈肩部及左上肢疼痛消失，肱二头肌、三角肌肌力恢复至Ⅳ级以上，上臂活动改善，四肢僵硬减轻。3个月后复查颈椎动力位X线片，C3～4、C4～5椎间植骨获满意融合。随访2年，效果满意（图1～5）。

【讨论】

痉挛型脑瘫（SCP）为脑皮层或锥体束在未发育成熟前发生的病变，其失去或缺乏控制，可导致部分或全部脊神经功能异常，引起婴幼儿永久性、非进行性脑功能障碍，常表现为四肢瘫、异常动作、肌张力增强、出现病理反射等。SCP患者颈部肌肉的不随意运动可导致颈椎过度活动，颈椎屈伸活动对椎体的剪切力较正常人大，从而加重颈椎退行性变，因此青少年时起就易发生颈椎失稳、椎间盘突出、骨赘形成等病理变化。原田武雄等报道180例SCP患者，发现与正常人相比，SCP患者颈椎退行性变时间明显提前且程度较重，SCP患者慢性剧烈的持续不自主运动可能对脊髓型颈椎病进展起促进作用。

椎管狭窄和黄韧带增厚、皱褶是颈椎病发展的重要因素，退变黄韧带在颈椎活动时持续或间断压迫颈脊髓，加之椎管发育性狭窄，导致神经功能不断恶化，尤其是SCP患者，颈椎退行性变发生更早，且节段不稳多发生在C3～4和C4～5。本例患者就诊年龄为56岁，C3～4、C4～5椎间隙变窄，C4～5椎间失稳，黄韧带肥厚，椎管狭窄，与原田武雄等报道的SCP患者常伴有颈椎不稳定且以C3～4、C4～5发生率最高的结论相一致。当SCP患者伴有退变性颈脊髓病时，应选择手术治疗，由于SCP患者脑部病变为永久性及不可逆性，周身肌肉呈永久性痉挛，导致颈椎不稳定，因此其手术不仅要求彻底减压，更强调颈椎的稳定。

NISHIHArA等报道在HALO氏架固定下行前路颈椎融合术，术后HALO氏架外固定3个月，随访疗效较好。LeVINe等报道，对1例SCP患者施行广泛性C2～T1椎板切除减压术，术后神经症状无明显改善。GreGOrIuS等研究显示，前路颈椎融合术会增加颈椎不稳定，但椎板切除术后颈椎不稳定趋势更明显。有学者报道，采用后路全椎板切除术治疗SCP伴有脊髓型颈椎病，结果术后早期发生颈椎不稳定，且神经症状复发，因此认为对于SCP伴有脊髓型颈椎病，椎板切除术是禁忌。

但DuruFLé等报道，对SCP伴有脊髓型颈椎病施行后路椎板切除术，术后5年内未出现神经功能恶化，无一例需再次翻修，所有患者均随访5年以上，无并发症发生。也有报道采用前后路联合颈椎融合术治疗SCP伴有脊髓型颈椎病，但术后短期和中期可出现颈椎不稳定。王伟等报道，采用不同入路颈椎手术治疗SCP伴有脊髓型颈椎病，术后疗效不太令人满意。AzumA等的一项10年随访显示，即使采用合适的前路和（或）后路颈椎手术治疗SCP伴有脊髓型颈椎病，术后5年也会发生神经功能恶化、颈椎后凸和颈椎不稳定。目前前路与后路颈椎手术均无更长期的随访来证明孰优孰劣。

前路颈椎手术具有以下缺点：①固定节段上相邻椎体过度活动，导致退行性变加速；②可能需后路联合手术以维持颈椎稳定。后路颈椎手术的缺点是可能造成颈椎不稳定及后凸畸形。然而，尽管存在晚期相邻颈椎退行性变加重的风险，前路颈椎融合术仍可用于严重的椎间不稳定、巨大的椎间盘突出、独立的后纵韧带骨化等治疗。

本例患者影像学检查显示C4～5不稳定、C3～4及C4～5间隙狭窄、相应平面椎管狭窄、脊髓受压，出现颈脊髓病和颈神经根病，所以我们选择前路椎间盘切除减压、骨赘切除、椎间植骨融合术，因为前方减压系脊髓、神经根直接减压，同时能恢复椎间高度和生理曲度，且前方融合面积大、融合率高，钢板系统能提供即刻稳定，利于融合。对于伴有椎管发育性狭窄的患者，椎板切除术是首选术式，但SCP患者常存有肌张力障碍，我们担心椎板切除术可能加重颈椎不稳定。

尽管存有椎管狭窄，但我们仅行前路椎间盘切除减压植骨融合术缓解此例患者的临床症状，术后佩戴颈部支具3个月，随访2年，患者病情稳定，没有恶化，术前、术后即刻、术后3个月、术后6个月、术后1年、术后2年采用颈椎功能障碍指数（NDI）调查问卷、日本骨科协会（JOA）评分、生活质量调查问卷（SF－36）、疼痛视觉模拟评分（VAS）进行评估，结果显示术后NDI调查问卷、JOA评分、SF－36、VAS评分均较术前有明显改善，尽管术后患者有持续的颈部不自主活动，但术后3个月固定节段融合良好。我们的结论是早期前路椎间盘切除减压植骨融合术治疗SCP伴有脊髓型颈椎病，近期疗效良好，但本例患者随访仅2年，还需长期随访，进一步评估疗效。

病例来源：国际骨科学杂志