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【一般资料】

某患儿，女，12岁，学生，XX人

【助手】

因中上腹痛十余天，解黑便一次2月5日入院。

【现病史】

家属诉于十余天前进食大量生姜后约1小时左右即出现中上腹疼痛，为持续性疼痛，进食后无缓解，同时恶心并呕吐胃内容物数次，在外院用“奥美拉唑、阿莫西林、甲氰咪呱”等药治疗症状不缓解，服药后双下肢出现大片暗红色瘀斑，入院前9天解黑便一次，量不多、成形，入院前2天深夜呕吐胃内容物2次，症状不缓解而来院就诊。

【查体】

T:36.5℃、P:80次／分、R:20次／分，BP:110∕60mmHg,心肺听诊无异常，腹软、剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。

【辅助检查】

血常规： WBC28.41*10 9 ／L、嗜中性百分数87.8%、淋巴百分数7.4%，凝血四项正常、肝肾功能、电解质正常，磷1.64mmol／L、钙2.16 mmol／L、尿淀粉酶382U／L、血淀粉酶49 U／L，大便潜血阳性。2月6日呕吐胃内容物2次，无呕血，电子胃镜示：十二指肠球部多发溃疡，予制酸、保护胃粘膜等治疗。2月7日症状减轻，复查血常规WBC28.41*10 9／L 、N87.8%提示感染严重，无呕吐，双下肢瘀斑较前缩小，考虑服用阿莫西林所致，治疗加用美洛西林抗感染。

【治疗经过】

2月8日晚腹痛加重请普外科会诊，当时会诊医师考虑十二指肠球部溃疡，加用654-2解痉处理后症状稍缓解，建议查血、尿淀粉酶，以排除急性胰腺炎，检查结果：血、尿淀粉酶均正常。2月9日加用头孢噻肟舒巴坦联合抗感染。2月10日患者仍腹痛无缓解而再请普外科会诊，考虑原发性腹膜炎可能,转外科继续治疗，继续以阿莫西林钠、氟氯西林钠及丁胺卡那联合抗感染治疗。B超检查提示腹腔少-中量积液，胸部X线检查无异常，腹部X线示：小肠不完全梗阻。复查血常规：WBC28.07*109／L、嗜中性百分数 89.4%、淋巴百分数6.3%。腹穿液涂片镜检：RBC++、WBC++。血培养+药敏：无菌生长。2月11日仍诉腹痛，以夜间为甚，解褐色大便2次，量中等，低热，大便潜血阳性。2月15日腹痛较前加剧，不能忍受，为持续性，解暗红色大便1次，腥臭味，精神差，无呕吐，肠鸣音减弱，行CT：①肝、脾胰CT平扫未见异常②中下腹肠管扩张、积液、肠壁增厚③中下腹腔中等量积液。科内会诊考虑：①急性坏死性小肠炎②肠套叠？③急性胰腺炎？④肠系膜淋巴结炎等可能。家属要求转院于2月15日转上级医院继续治疗。

【讨论内容】

1.诊断

2.诊断依据

3.鉴别诊断

4.诊疗计划

病例来源：现实病例，参加地方病案分析大赛资料