读医学网

【一般资料】

患者 女 25岁

【主诉】

因左前臂桡偏、短缩畸形20年入院。

【既往史】

21年前因左前臂桡骨骨折，感染继发骨髓炎。

【体格检查】

左上臂发育正常，左前臂发育较健侧短7.5cm，主动尺偏不能，被动尺偏接近中立位，纵向牵引不能复位，左手各指长度较健侧略短，左肘关节屈伸正常，前臂不能主动旋转，左手各指分、并指正常，桡动脉搏动良好，Allen试验（-），左尺骨远端向桡侧弯曲23°，左腕关节桡偏45°畸形。

【辅助检查】

X线片显示：左桡骨远端发育畸形，桡骨干长段缺如，近侧尺桡关节、下尺桡关节脱位，尺骨向桡侧成角畸形，桡腕关节、掌中关节间隙变窄，桡骨远、近端骨密度减低，桡骨头发发育不全。

【初步诊断】

术前检查完善后，无明显手术禁忌。

【治疗】

在全麻下，于左前臂尺侧和桡侧Z形切口，在尺骨弯曲度最大处楔形截除0.7cm骨块，将尺骨远、近端复位后将6孔锁定钛板置于尺骨背侧，用6枚锁定螺钉固定。

游离桡骨远端，修整桡骨远端断面，骨质明显疏松、部分脂肪化，保留桡骨远端关节面，Z字延长桡侧腕长、短伸肌腱、拇长展肌腱、拇短伸肌腱、桡侧屈腕肌腱，将桡骨远端复位至尺骨，即尺骨中央化，分别用2枚1.5mm克氏针固定桡腕关节及尺骨远端。术后石膏固定8周（肘下至掌指关节）。术后随访10个月，左前臂较健侧短4cm，无明显感觉障碍，左腕关节主动屈曲20°，伸直0°，桡偏15°，尺偏25°。X线片显示尺骨截骨处一期愈合（图1）。

【讨论】

桡侧Clubhand是一种罕见的上肢畸形，多见于先天性。继发于骨髓炎的桡侧Clubhand比较少见，儿童期桡骨化脓性骨髓炎后引起的骨溶解、吸收导致桡骨部分骨缺损，尺骨因受到桡侧肌肉、肌腱的牵拉而引起尺骨向桡侧弯曲生长、下尺桡关节脱位，向桡侧成角畸形，似球棒状，形成继发性Clubhand畸形，其发病率为3.1%。Dreyfuss最早报道骨髓炎引起的获得性桡侧Clubhand。Netrawichien采用松质骨移植、钢板内固定、尺骨短缩治疗获得性Clubhand2例，随访1年，在功能与外观上均取得满意效果。

Malki等采用改良的HeyGroves技术对1例长段桡骨缺损的Clubhand进行了保留尺骨远端和TFCC的尺骨中央化，进而稳定了前臂和腕关节，随访3年，腕关节稳定，握力良好，但前臂无旋转。Sabharwal对2例开放性桡骨远端骨折萎缩性骨不连患者用Ilizarov外固定架分期重建，随访3年，明显改善腕部的外形和功能。

通过对尺骨楔形截骨矫正尺骨的弯曲度，对桡侧软组织松解和肌腱Z形延长，恢复腕关节正常的解剖关系。用克氏针固定桡腕关节及尺骨远端，尺、桡骨愈合后，拔出克氏针，进行桡腕关节功能练习。术后随访10个月，明显矫正桡偏畸形和改善外观，维持了腕关节和手指的运动，但腕关节活动范围较小，且前臂不能旋转，二期治疗可考虑近排腕骨切除或者腕关节融合进一步提高腕关节的活动范围或者稳定性。术中必要时可切断桡神经浅支，神经移植，避免复位后因牵拉引起的疼痛，桡骨远端因长期使用导致骨质疏松，术中、术后应固定可靠，避免因固定不当或过早活动引起的桡骨远端骨折。

病例来源：中国骨与关节损伤杂志