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【一般资料】

患者，女，34岁

【主诉】

因“右腰腹部疼痛半月余”入院。

【现病史】

患者半月前无明显诱因出现右腰腹部疼痛，不伴发热，偶伴胸闷憋喘，无尿急、尿频、尿痛及明显肉眼血尿。5 天前患者于当地医院查体，行ＣＴ检查示：右上腹部占位性病变、肝周积液、盆腔积液、右侧胸腔积液。 现为求进一步诊治前来我院，门诊以“右肾被膜下积液”收入我病区。

患者自发病以来，神志清、精神可，饮食睡眠好，大小便无异常，体重无明显增减。

【既往病史】

患者５天前于当地医院就诊时发现血糖增高，予以胰岛素对症治疗。 否认高血压、冠心病病史；否认手术外伤史；否认重大遗传性疾病史。

【查体】

入院专科查体：腹部平软，未触及包块；双肾区无压痛、触痛，耻骨上膀胱区无压痛。辅助检查：患者入院后行常规入院辅助检查，血常规示白细胞13.22× 109／Ｌ、血红蛋白111ｇ／Ｌ 、中性粒细胞百分比79.9％ ；血白蛋白29.5ｇ／Ｌ 、血糖8.71 ｍｍｏｌ／ L；余尿常规、肝肾功能均正常。 入院超声示：右侧膈下肝周探大量液性暗区，范围约12.8 ｃｍ ×5.2 ｃｍ ，内可见分隔回声。 右肾周探及一囊实性包块回声，大小约11.0ｃｍ × 8.4ｃｍ ，边界尚清，内回声欠均，提示右侧膈下局限性积液、右肾周囊实性包块、多发宫颈囊肿、盆腔积液。 我院复查上腹部CT增强：右侧大量胸腔积液并右肺压迫性不张伴肝被膜下积液、右肾被膜下大量积液并右肾筋膜增厚，考虑炎性病变，结核性可能，建议病理学检查；MRI亦考虑炎性可能性大（图1 、图2）。

【实验室检查】

入院完善相关检查后，进一步行血沉、结核抗体及风湿免疫指标检查，结果均为阴性。 排除风湿免疫系统疾病及结核。AFP、CEA 、CA199、CA125 等各项肿瘤标志物均为阴性，妇科查体及Ｂ超结果阴性。 为进一步明确诊断，入院后于Ｂ 超引导下行穿刺抽液。 超声所见右侧胸腔探及液性暗区；该处可穿刺出清亮渗出液，考虑为胸腔反应性积液；右侧膈下探及液性暗区，范围约10.4 ｃｍ ×4.3 ｃｍ ，内见密集分隔回声，内透声差，穿刺针于该处抽吸较困难，可抽出少量淡黄色液体，送细菌培养及查肿瘤细胞均为阴性。

右肾前内侧及外侧探及一实性包块，大小约11.5 cm × 10.3 cm × 5.0cm边界欠清，内回声不均，该处穿刺针仅能抽出约3 ｍｌ淡黄色液体，常规送检结果亦为阴性。

【讨论】

该患者半月前无任何明显诱因自觉右侧腰背部不适，自觉症状逐渐加重，5 天前于当地医院检查发现右侧胸腔、肝周、肾周及盆腔多发巨大积液，为求进一步手术治疗来我院就诊。患者既往否认糖尿病病史，5天前于当地医院就诊时发现血糖异常，现予以胰岛素对症治疗，胰岛素现每日用量约40 Ｕ ，血糖控制尚平稳。患者自发病来体温正常，大小便正常，体重无明显变化。 否认近期发热及外伤史。 患者入院后经常规检查及复查CT、MRI ，结合患者糖尿病病史，考虑诊断右侧肝肾周病变为积液可能性大，但患者肾周积液影像学表现为液体密度较高且伴有大量分隔样改变，经Ｂ 超引导穿刺抽吸无法抽吸出液体，且患者合并肝周及盆腔积液，与我们通常所见糖尿病单纯性肾周积液有一定区别，因此，目前可能诊断包括右侧肝肾周及盆腔感染性脓肿，右侧肾脏肿瘤合并肝肾周积液，或免疫组织病等可能。

结合患者影像学资料，虽然患者否认近期感染及外伤病史，但肾周及肝周病变考虑脓肿可能性较大；且该患者隐匿的糖尿病病史本身即为重要诱因。 肾被膜下积液并感染不同于肾皮质脓肿及肾周尿囊感染。典型的肾皮质脓肿患者多伴有急性腰痛、发热等炎症反应表现，影像学检查可见肾皮质巢状感染灶并脓腔形成，患者炎症反应明显，感染致病菌多为金葡菌等革兰阳性球菌经血行感染所致。 而肾被膜下积液及肾周积液并感染多具有隐匿性，如患者此类糖尿病病人，细菌可能隐匿进入肾周及肝周等部位，造成慢性炎症反应及组织液渗出，对于年轻患者，抵抗力较好，积液感染往往不造成任何临床症状，在患者抵抗力下降，或当脓肿体积增大，牵涉肾周筋膜或周围肌肉时，才造成腰痛不适等症状。

致病菌通常是毒力相对较小的革兰阴性杆菌。而尿性囊肿合并感染患者多数有外伤、手术或集合系统梗阻等诱因，尿囊流注范围往往与尿外渗范围一致，本例借助强化CT排泄期诊断可予以鉴别。 对于肾被膜下脓肿及肾周脓肿，因积液密度较大，且内分隔较多，B超穿刺因穿刺针过细或穿刺位置过浅，往往无法顺利抽出脓液，或即使可以抽出部分脓液，明确诊断，往往因脓肿分隔较多，无法彻底引流而致疾病复发。 因此，对于此类疾病，可以考虑腹腔镜手术探查。

腹腔镜探查术的目的既为明确诊断，也可以在诊断明确的提下行进一步治疗。 同时，腹腔镜探查术具备伤小等优势。因此，就手术方案来讲，可行右侧腔的腹腔镜探查术，于右侧上腹部建立腹腔镜作通道，必要时打开肾周筋膜，明确病变性质，是脓肿，则需彻底打开病灶，充分清理脓液及苔，术后充分引流及抗炎；若考虑诊断实性肿瘤则可根据病情取部分病理送检，或根据病变情考虑下一步手术。 在手术前，我们亦应该考虑特殊类型肿瘤的可能，术前应充分向患者家属流病情，术中必要打开肾周筋膜时，应注意避免成肿瘤细胞播散。

病例来源：泌尿外科杂志电子版