读医学网

【一般资料】

患者，男，31岁

【现病史】

因“腰骶部疼痛伴低热、右下肢侧乏力余天”人院。主诉2012年6月25日，在无明显诱因的情况下，出现腰骶部间歇性疼痛，夜间加重，疼时伴低热，疼痛消失后体温降至正常，右下肢乏力，无麻木、放射痛，无盗汗、咳嗽、咯血，无大小便困难，体重无明显减轻。2012年7月15日到当地医院就诊，结合骶部及结果诊断为“骶椎转移瘤”。当月14日转人我院。

【查体】

人院查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常。

专科查体：步行入院，步态正常，脊柱无畸形，无压痛，L5-S2棘突及椎旁叩击痛，腰椎活动度可。双下肢肌肉无明显萎缩，皮肤感觉正常，双下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧托马斯征（一），右侧直腿抬高试验（+）加强试验（-）左侧直腿抬高试验（-），加强试验（-）。会阴部皮肤感觉正常，肛门括约肌反射正常，提睾反射正常。右膝腱反射消失，左膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，双侧征Babinski（-）。

【辅助检查】

外院胸片提示：右肺上叶后段小空洞，结核可能；腰骶部CT提示：（1）考虑右侧骶椎神经源性肿瘤，未排除脊膜瘤、骨肿瘤；(2)L5-S1椎间盘轻度后突出。MRI提示：骶椎S1、S2椎体占位，考虑转移瘤可能。

入院后完善腰餓部线、核素扫描、MRI检查。X线片提示：心肺未见异常，腰椎及骨盆照片骨质未见异常，骶尾椎骨质结构完整，部分骶尾骨显示不清，未见骨质增生和破坏（图1）。MRI提示：S1—S2水平双侧骶骨病灶，考虑感染性病变可能（图2)。核素扫描提示全身骨显像及局部断层融合显像见骶骨骨代谢异常活跃，骶骨右缘伴骨质缺损改变，考虑骨肿瘤病变可能（图3）。外院CT、MRI、我院核医学与MRI结果不一致，诊断未明确，而骶骨感染病灶与骶骨原发肿瘤、骶骨转移瘤处理方案又不一致，故行“CT引导下骶骨病灶穿剌活检术”，取出骶骨病灶标本送病理检查。病理科意见：骶骨病变有可能为骶骨转移瘤，而且细胞形态似下消化道肿瘤转移，不排除感染病灶，建议行胃肠镜检查，查癌胚抗原。由于活检组织小，经过酸化脱钙，影响诊断，建议行大块病理组织切除做病理检查。患者胃肠镜检查未见原发病灶，且癌胚抗原指标正常。

【治疗经过】

骨科、肿瘤科、病理科、影像科专家会诊，决定行病灶清除术。2012年8月3日行病灶清除术，术中患者取俯卧位，在腰骶椎后正中线以S1棘突为中心向上做纵行切口，以S1棘突为中心向两侧骶髂关节延伸，行约8CM弧形切口，形成“人”字形切口，逐层剥离皮肤、皮下组织、腰背筋膜层，自棘突两侧剥离双侧骶棘肌，显露S1、S2双侧椎板，用椎板咬骨钳咬除S1右侧椎板，探査见S1椎体破坏明显，病灶呈淡白色或淡红色肉芽组织，刮匙取出部分组织送冰冻病理检査，提示“化脓性肉芽肿性炎，倾向霉菌感染”（图4a)。遂彻底清除病灶（S1椎体右侧及椎板右侧病灶、S2椎体左侧病灶），于S1右侧、S2左侧留置伤口多功能冲洗引流管。

术后常规病理检查见化脓性炎性肉芽肿，组织细胞内可见真菌孢子，诊断为“骶骨隐球菌感染”（图4b），真菌培养提示“隐球菌抗原阳性”，HIV筛查试验阴性。遂行全身及局部抗真菌治疗。全身治疗：口服氟康唑200ml，2次/天。局部抗真菌治疗为通过多功能冲洗引流管持续冲洗引流局部药物治疗：白天1500ml生理盐水庆大霉素冲洗伤口，夜间予以氟康唑通过多功能冲洗引流管进人伤口，闭管留置药物于伤口12h。至8月27日骶尾部放置多功能冲洗引流管已24天，但真菌培养仍有隐球菌感染，考虑隐球菌对氟康唑耐药，治疗方案更换为50mg两性霉素+1500ml生理盐水持续冲洗患处，2次/天，同时口服伏立康唑200mg，2次/天，直至连续3次真菌培养均为阴性，且血沉和C-反应蛋白降至正常，方拔管出院。出院后继续口服伏立康唑6个月。出院后3个月和6个月2次复诊，患者无特殊不适，血常规、血沉、C-反应蛋白正常，线片未见异常（图5）。

病例来源：中国骨与关节杂志