读医学网

【一般资料】

患者男，53岁

【主诉】

因右手环小指麻木、右手手内肌萎缩伴功能受限20年入院。

【查体】

入院体检：一般情况可，右手环指尺侧及小指麻木压痛，骨间肌萎缩，环小指呈爪形手，夹纸试验阳性，“0”形征阳性(图1)，示指和中指交叉试验阳性，Tinel征阳性，患侧肘关节伸0°，屈曲130。，健侧肘关节伸0°，屈曲150°，患侧前臂旋前80°、旋后80°，健侧前臂旋前90°、旋后90°，患侧肘关节屈曲较健侧为差，前臂旋转功能患侧健侧差别较小；患侧握力12kg(Jamar液压握力计，英国Notfing—hamshire公司)、指尖捏力1kg，健侧握力28蛞、指尖捏力4.5kg，患侧均明显小于健侧，测量患侧单丝触觉为4.56(S—W单丝)、两点辨别觉为7mm，健侧单丝触觉为3.61、两点辨别觉为3mnl，患侧均差于健侧。根据周围神经损伤后感觉功能评定标准，术前患者皮肤触觉感觉评分Ⅱ级(S2)。

肌电图示尺神经肘部损伤，符合肘管综合征表现，正中神经和桡神经未见明显损伤。术前X线片示右侧肱桡关节陈旧性脱位，桡骨小头向掌侧脱位，肱骨内髁处有游离骨块(图2，3)。术前完善各项检查

【既往病史】

追问病史，患者在20年前因外伤(具体原因不详)致肘部损伤，在当地医院行复位石膏托外固定术(以往病历及X线片均无法查找)。

【治疗经过】

手术治疗方法及结果

讨论并确定治疗方案后，患者入院12d后在臂丛神经阻滞麻醉下行右肘管综合征切开探查尺神经松解术。以肱骨内上髁为中心做“L”形切口，长约250px，切开皮肤皮下组织后，打开肘管，见肘管有部分畸形，在肘管内约有50px长尺神经变细，质地变性(图4)。将尺神经以肘管中心为点，向远近分别游离松解175px，将尺侧腕屈肌两头之间的腱膜松解切开，切断Struthers弓形组织，保护尺神经伴行血管，活动肘关节，发现尺神经在肘管内滑动时仍有紧张。

关键操作：此时探查肘管，结合术前X线片，发现肘管畸形的原因在于肱骨内侧髁外侧有一陈旧性未愈合的骨折块，将肘管内侧打开，见一骨块约3cm×2cm×4cm大小，将此骨块完整切除后(图5)，止血彻底，并将骨面锉平，以2—0抗菌薇乔线将肘管内侧重新缝合，再造一个新的肘管(图6)。尺神经置于新的肘管内，活动肘关节，见尺神经在新肘管内松弛不紧张无卡压，遂放弃尺神经前置，不予以筋膜瓣悬吊固定尺神经。活动肘关节时尺神经不脱位，肘关节活动基本正常，故不行肘关节复位。清点纱布器械无误后，缝合切口，包扎，手术顺利。

术后给予神经营养药物甲钴胺口服，3次／d，500gg／次，连续3个月。术后7d时患者自诉环小指麻木较术前有改善。术后5个月随访，肱骨内侧髁游离块已去除(图7)，右手环指尺侧及小指麻木减轻，骨问肌萎缩稍有好转，夹纸试验弱阳性，“0”形征阳性，示指和中指交叉试验弱阳性，Tinel征阴性，患侧肘关节伸0。、屈曲130。，健侧肘关节伸0。、屈曲150。，患侧前臂旋前80。、旋后80。，健侧前臂旋前90。、旋后90。，与术前相仿；患侧握力26.5kg(图8)、指尖捏力2.15kg(图9)，健侧握力32kg、指尖捏力4.5kg，患侧均较术前有明显改善，测量患侧单丝触觉为4.31、两点辨别觉为6mm，健侧单丝触觉为3.61、两点辨别觉为3mm，患侧术后较术前也有所改善。术后患者感觉评分Ⅳ级(s3)，较术前有明显改善。

病例来源：中华创伤杂志