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【一般资料】

患者男，57岁。

【主诉】

因“起搏器置入术后３年，起搏器囊袋感染2年，间断发热1年半”入院。

【现病史】

3年前无明显诱因出现气短，活动时为著，夜间平躺有轻度憋气，需侧身躺，夜间常出现憋醒，无头晕、晕厥、黑蒙，于当地医院行Ｈｏｌｔｅｒ检查提示“二度Ⅱ型房室传导阻滞” ，行永久起搏器置入术（DDD，左胸），术后切口愈合良好。２年前发现术口红肿、渗出，渗出液为黄色黏液，无局部疼痛，无发热、寒战。考虑起搏器囊袋感染，于当地医院取出起搏器置入对侧胸部（右侧），术后两侧术口均愈合良好，无红肿、渗出。1年半前无诱因出现弛张热，体温骤升至39℃，伴畏寒、寒战，每天发热，具体发热时间不定。

于当地医院住院治疗后好转出院，出院后间断出现发热，服用退热药后缓解。6个月前突然再次出现发热，热型同前次发热，体温高达39.5℃，伴寒战、气短、夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、心悸等症状。

于当地医院住院治疗，化验提示“白细胞计数及中性粒细胞百分比明显升高，骨髓及血培养提示铜绿假单胞菌”，诊断“菌血症”，先后予舒普深＋依替米星、比阿培南＋环丙沙星、头孢吡肟、法罗培南等抗感染治疗，予人免疫球蛋白输入提高免疫力，症状好转出院。随后仍间断发热，１个月前患者再次出现高热、寒战，于当地医院住院治疗，住院期间行胸透见原左侧电极尾端拖入肺动脉、下腔静脉（见图１）。

【治疗经过】

入院后完善检查，考虑起搏系统感染、亚急性感染性心内膜炎。住院期间心律非起搏器依赖，予舒普深静脉应用控制感染等治疗，完善各项检查后行永久人工起搏器电极拔除术，术中将２年前所更换的新起搏装置完全取出，由于第一次置入的电极漂至肺动脉，术中应用抓捕器通过下腔静脉抓捕电极并取出。手术过程顺利，但术后胸片见残留电极头端（见图2）。

术后第3天出现高热，最高达38.1℃，无寒战，抽血培养提示为绿脓杆菌，复查超声心动图提示右心房内可疑赘生物，右心房内残余电极。考虑术后心内仍有电极残存，抗生素不能控制感染，转入心外科准备开胸手术。

完善各项术前准备后于全麻低温体外循环下行右心异物取出术。术中探查起搏器残存电极（见图3）位于上腔静脉入口处，残端脱入右心室，完整去除右心房电极及导线，导线长约15ｃｍ，为起搏电极硅胶部分，三尖瓣前后瓣叶交界处赘生物形成，予切除，三尖瓣打水试验关闭尚可，术毕放置心外膜起搏导线，安返心外科ＩＣＵ。

开胸手术取出电极后体温恢复正常，血象１周后降至正常。心内电极经培养仍为铜绿假单孢菌，术后多次血培养阴性。术后心律为窦性心律，夜间偶有Ⅱ度房室传导阻滞。复查超声心内未见残留电极及赘生物。术后继续应用舒普深抗感染治疗6周，心内膜炎治愈。患者后复查Ｈｏｌｔｅｒ示Ⅱ度房室传导阻滞，文氏现象，最长Ｒ-Ｒ间期3.48ｓ，再次安装单腔起搏器。术后给予稳可信抗感染治疗，体温血象均正常，病情平稳后出院。

病例来源：心血管外科杂志电子版