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【一般资料】

男，46岁

【主诉】

因腹部包块2月余入院。

【现病史】

患者腹胀，无腹痛；尿频，尿急，无尿痛、排尿困难，无恶心、呕吐、畏寒、发热等症状。

【查体】

下腹部至会阴部触及肿大、融合包块，大小约20cm×12cm，质韧，活动差，无压痛；双侧甲状腺肿大，左侧4.5cmx×4cm，右侧5.5cm×5cm，质韧，固定，随吞咽活动不明显；双侧颈部、左侧腋窝、双侧腹股沟、左侧上臂多枚肿大淋巴结，质韧，活动度差，最大者位于左颈，大小约2.5cm×2.5cm。

【实验室检查】

碱性磷酸酶1017U/L（45～125U/L）。超声检查：前下腹壁至耻骨联合区肿块，包绕耻骨联合，肿块突向盆腔，大小约101mm×77mm×75mm，形状不规则，边界清楚，内部为低回声，分布不均质，后方回声无变化。甲状腺左右侧叶多发肿块，最大者约52mm×50mm，回声不均伴声影。

【辅助检查】

X线检查：右侧腋窝、右侧胸壁、双肺多发大小不一高密度结节，最大者位于右肺下叶，大小约2.3cm×1.4cmx，密度不均，边缘模糊。双侧胸膜腔少量积液。CT检查：前下腹壁密度不均肿块，病灶与腹直肌关系密切，且向下延伸至耻骨联合，突向盆腔，大小约10.3cm×7.9cm，密度不均，内见大片状及结节状致密灶，增强后病灶边缘有强化（图1，2）。

甲状腺左右叶、峡部内见多发混杂密度结节及肿块，最大者位于甲状腺右叶，大小约4.4cm×3cm，界清，内见斑片状及结节状致密影，增强后病灶实质部分呈明显不均匀强化。右侧颈深静脉链中下组、胸廓入口处气管前、纵隔内多发肿大淋巴结，密度不均，内均见结节状致密影，最大者约1.2cm×1.2cm，增强后病灶边缘呈轻度强化。颈后区及双侧肩胛区、前腹壁、背部肌群及肌间隙内、双侧臀肌多发高密度结节，密度不均，最大者约0.9cm×1.5cm（图3，4）。

MRI检查：前下腹壁分叶状肿块，大小约10.3cm×7.9cm，T1WI呈等低混杂信号，中央部呈低信号，T2WI呈低信号及稍高混杂信号，T2WI稍高信号部分在DWI上呈高信号，ADC值最低约0.79×10-3mm2/s，增强后病灶不均匀强化，低信号区无强化。病灶与腹直肌关系密切，向下至耻骨联合。盆腔内见T1WI及T2WI不规则高信号肿块，T1WI压脂呈低信号，病灶右份呈混杂信号，增强后肿块内见多发强化结节（图5～8）。双侧竖脊肌、腰大肌、腹壁及腹腔内、臀肌、阴茎海绵体内多发强化结节，部分结节呈环形强化，大小不一、长径约0.3～1.5cm。骨盆及双侧股骨上段、腰椎多发骨质破坏区域，范围较广且强化不均。

【治疗经过】

手术及病理：超声引导下行腹壁包块及甲状腺穿刺活检。光镜下：肿瘤细胞呈卵圆形及短梭形，束状及交织状排列，核大深染，大小不一，明显异型，局部可见成骨现象（图9）。病理诊断：（腹壁包块）骨外骨肉瘤（分化良好）；（甲状腺包块）镜下病理形态与腹壁包块相似，符合转移性的骨外骨肉瘤（分化良好）。

病例来源：中国临床医学影像杂志