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【一般资料】

患者，男，36岁

【主诉】

因高处坠落致右侧胸部贯通伤，伴昏迷2h入院。

【现病史】

患者入院前2h 前不慎从6米高处失足坠落，落地前右侧胸部被路灯灯柱穿通，伤后当即出现昏迷、伴胸部流血不止。后由消防队员锯断路灯灯柱后，给予局部伤口纱布填塞止血后急诊送入我院急诊科。

【查体】

入院查体：血压85/60 mm Hg 、心率100次/min、呼吸30次/min，患者呈昏迷状，瞳孔直径3mm，对光反射迟钝。头面部无明显损伤，鼻腔、外耳道未见明显出血及脑脊液漏。右侧胸壁见一直径约8 cm长约60 cm空心圆柱形金属管自右侧胸大肌外下缘穿入，由右背部肩胛骨内侧穿出，伤口伴活动性出血（图1）。右胸呼吸运动减弱，右下肺叩诊浊音，右肺呼吸音较对侧弱，可闻及明显湿啰音，左胸未见异常。腹部软，无明显肌紧张，予诊断性腹腔穿刺未抽出气体或血液。

【诊断】

入院诊断：（1）右胸贯通伤；（2）右侧多根肋骨骨折；（3）右侧血气胸；（4）闭合性颅脑外伤？（5）腹腔脏器闭合性损伤？

【治疗经过】

入院后立即予输血、补液抗休克治疗，因患者病情危重，经简单的伤情评估后由绿色通道直接进入手术室进行急诊开胸探查手术。全身麻醉插管后行床旁胸部X线片检查提示：右胸壁金属管状异物穿通，右侧胸廓塌陷，右侧多发性肋骨骨折，右侧肩胛骨骨折；右侧血气胸（图2）。术中患者左侧卧位，取右后外侧切口连接胸部贯通伤的入、出口，逐层切开皮肤、皮下组织及肌肉直至钢管表面，仔细观察见钢管从右侧胸壁肌肉和肋骨表面间隙通过，未直接进入胸腔，遂将金属管完整取出。继续探查见右侧胸廓明显塌陷，伤道附近多根、多处肋骨骨折；部分骨折断端刺入胸腔，肋间肌部分撕裂，清理骨折碎片，经第6肋间隙进入胸腔。进胸后观察见右肺组织表面广泛裂伤漏气，胸腔内有血性积液约200ml 。吸尽胸腔内积血后见右侧胸顶及上纵隔血肿，胸腔内无大血管损伤出血。故予丝线缝合修补右肺裂伤，并予大量生理盐水反复冲洗胸腔后关闭胸腔。由于胸壁肌层创面污染严重，予大量双氧水及生理盐水反复冲洗胸壁创面，修剪不新鲜的肌肉组织后逐层缝合胸壁各层组织。术中分别置入胸腔及胸壁引流管各1根。

术后患者带气管内插管转入重症监护病房，予呼吸机辅助呼吸、抗感染、静脉营养等支持、对症处理。术后第1d 患者复查全身CT示：（1）双侧额部及右侧颞部硬膜下积液，脑实质略肿胀；（2）右侧多发性肋骨骨折，右侧少量液气胸，胸壁皮下气肿；（3）颈胸椎未见确切骨折及滑脱征象；（4）腹腔脏器未见明显损伤征象。术后第3 d 患者因呼吸道分泌物较多，行气管切开，术后第5d 神志逐渐恢复；术后第15d 患者胸部CT提示右肺复张良好（图3）；术后第19 d 停呼吸机辅助呼吸，转入普通病房，术后39d 患者康复出院。

病例来源：中国胸心血管外科临床杂志