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【一般资料】

患者，女性，63岁

【主诉】

主因左踝部疼痛、肿胀、活动受限2年余，加重1个月于2013年9月入我院。

【现病史】

患者2年前无明显诱因出现行走及劳动后左踝部疼痛不适，休息后即能缓解，随后症状时有发生，左踝部肿痛逐渐加重，以后部明显，近1个月加重。

【查体】

专科查体：左踝后部肿胀，后内、后外侧局部压痛明显，后外侧可扪及质硬包块。踝关节活动度：背伸0°，跖屈20°，跖屈疼痛加重，内外翻受限。采用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分标准，从疼痛症状、功能和自主活动、支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性及足部对线等方面进行评估，AOFAS踝-后足评分52分。

【辅助检查】

术前影像学资料（图1）：X线提示左踝距下关节关节间隙变窄，关节面硬化，后方有游离高密度影；MRI提示踝关节积液，游离体形成，骨软骨损伤。术前诊断：左距下关节炎、游离体、后踝撞击综合征。手术在硬腰联合麻醉下进行，取俯卧位，标示骨性结构及后足重要神经、血管、肌腱等。取跟腱外侧缘0.5cm、平外踝尖上方2cm水平线切开皮肤，钝锥向第2趾骨方向钝性分离穿刺至骨性结构。

置镜（直径4.0mm、30度角镜，Smith&Nephew公司）见（图2A）：胫骨远端关节面及胫距关节面可视范围内正常，距下关节软骨大面积剥脱，骨质外露硬化，跟骨关节面软骨大面积剥脱，骨质外露硬化。后踝及距骨后缘增生。跟腱内侧缘0.5cm，同外侧入路水平建立后内侧入路，探查距下关节后外侧3枚1cm×1cm×2cm骨软骨性游离体。后踝及距骨后缘增生形成撞击，距骨后内侧缘增生与跟骨相互撞击，拇长屈肌腱卡压于之间，肌腱部分损伤毛糙（图2B）。

【治疗经过】

给予滑膜清理，游离体摘除（较大骨块髓核钳咬碎经内侧入路摘除），骨刺打磨修整，解除撞击，修整拇长屈肌腱损伤纤维（图2C）。手术用时65min，术中出血10mL，关节冲洗，加压包扎。

术后患处局部冰敷72h，加压包扎48h，术后2周下地负重活动。术后半年随访，AOFAS踝-后足评分80分，肿胀明显消退，活动度改善，术前压痛部位疼痛减轻，但负重行走偶有中度疼痛，不能长距离行走。

病例来源：第四军医大学附属西京医院骨科 王迎春