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【一般资料】

患儿男，12岁

【主诉】

因“高压电烧伤并昏迷12 h”入院。

【查体】

体温41.6℃，脉搏176次/min，呼吸42次/min，血压50/30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。伤后反复惊厥5次，昏迷，无尿。头颅凹陷性水肿，瞳孔5～6 mm，光反射弱，鼻翼煽动，口唇紫绀，颈项强直，呼吸浅快，肺部闻及干湿性哕音，心音弱，律不齐。

【专科检查】

皮肤烧伤面积19%TBSA，分布于右上肢、头枕部、后躯、臀部。其中，右手碳化，右前臂缩水干燥，张力大，肌张力高，肘关节屈曲120°，肱动脉、腋动脉均触及不到，切开减张时见皮下组织广泛坏死，四肢强直，肌力0级，足背动脉搏动微弱；枕部焦痂形成，痂下无滑动；后躯、臀部干燥成痂，有栓塞血管网。血电解质检查：钾3.1 mmoI/L、钠127 mmoL/L、尿素氮7.5 mmoI/L、肌酐110 mmoI/L。头颅CT：广泛脑水肿；心电图：室性早搏，平均5次/min。

【诊断】

（1）高压电烧伤19%TBSA，III度7%TBSA，Ⅳ度12%TBSA；（2）重度休克；（3）脑衰竭；（4）肺损伤；（5）电解质紊乱（低钾低钠血症）；（6）心律失常。

【治疗经过】

患儿入院后，急诊行“气管切开和右上肢切开减张术”，深至肌间隔，见肱动脉栓塞，右上肢张力明显减小。血氧饱和度和动脉血氧分压分别为85%、49 mm Hg，诊断为“I型呼吸衰竭”。立即使用呼吸机辅助通气加呼气末正压通气模式，氧浓度70%，30 min后缺氧症状明显改善，氧分压升到65 mm Hg，氧浓度改为50%，同步间歇指令通气（SIMV）模式辅助呼吸8 d，血氧分压正常后停呼吸机。

入院后第2个24 h行“右上肢探查截肢术”，术中见右手和前臂肌肉干燥，上臂肌肉呈熟肉样，电刺激无反应，骨质发暗，肱动脉、肱静脉栓塞，保留肩关节，自肱骨近端3 cm处离断，并清除胸部坏死肌肉。

治疗过程中，给予营养脑细胞、抗氧自由基、促醒、头部应用冰帽保护脑细胞等综合措施。入院后第9天，自右侧腋窝前壁引流出坏死物质120mL，出现深4 cm、直径7～9 cm的缺损，缺损处可见锁骨下动脉残端搏动，有大出血的可能，及时应用同侧肩胛下筋膜皮瓣修复，避免了大出血的危险。同时，行“双臀及后躯干创面清创自体网状皮移植术”，术中见尾骨外露，应用邻近的肌肉覆盖并植皮。

入院后15 d，开始应用高压氧治疗。入院后1个月，患儿有便意，肢体肌力恢复到2～3级，肌张力较前减小，能被动活动，有吞咽动作。伤后70 d，剩余骶尾部创面和头部大面积颅骨外露创面，行“颅骨死骨摘除人工真皮移植术”和“骶尾部创面扩创自体皮移植术”。术后第2天拔出气管套管，进行康复期肢体功能锻炼。伤后85 d人工真皮成活良好，在人工真皮上移植自体刃厚皮，术后12 d自体皮成活良好，皮肤创面完全愈合，意识为去大脑皮层状态。

病例来源：中华损伤与修复杂志