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【一般资料】

患者，男，28岁

【主诉】

因“左股骨骨折术后5个月，反复流脓1个月”入院。

【现病史】

5个月前车祸致左股骨开放性骨折，局部软组织损伤严重，伤口内可见沙土，伤后急送于当地医院行左大腿清创缝合加左胫骨结节骨牵引术，Ⅱ期予左股骨骨折切开复位髓内钉内固定术，术后左大腿伤口愈合出院。1个月前左大腿外侧手术瘢痕破溃、流脓，局部肿胀，无发热、咯血、盗汗等全身不适症状，患者体重及体力稍减退，饮食正常。既往无结核病史及接触史。外院X线片示左股骨中段有坏死骨及包壳骨形成，考虑为慢性化脓性骨髓炎，予抗生素治疗及换药处理后无好转，伤口仍反复流脓，入院治疗。

【查体】

入院查体：左大腿中段前外侧可见一直径约0．125px的皮肤溃疡，窦道形成，溃疡局部稍红、肿胀，挤压窦道周缘皮肤可见黄色脓液从窦道流出，局部皮温不高，轻压痛。X线片示两肺纹理增多，余未见明显异常（图1a）

【辅助检查】

左股骨正侧位X线片示左股骨中段可见死骨及包壳骨形成，周围软组织肿胀（图1b，1c）；CT示左股骨中段不规则增粗，局部皮质增厚，骨痂包绕生长，髓腔窄、密度不均，髓内针在位，其旁可见斑条高密度死骨影（图1d）。实验室检查：白细胞7．9×109／L，中性粒细胞73．09％，淋巴细胞17．58％，红细胞3．93×1012／L，血红蛋白91g／L；血沉31mm／h，C－反应蛋白19mg／L；肝肾功能、凝血五项、乙肝五项、HIV等检查结果无明显异常。伤口脓性分泌物病原菌培养结果显示未见细菌生长。

【诊断】

入院初步诊断为左股骨慢性化脓性骨髓炎。

【治疗经过】

入院后第5天在硬腰联合麻醉下行左股骨髓内钉取出、左股骨干开窗扩创及外固定架固定术。术中见左股骨骨髓腔及取出的髓内钉内可见大量黄色鼻涕样脓液，左大腿前外侧伤口形成窦道通向股骨原骨折断端，骨折端周围包围了大量增生骨及原骨折端可见较大死骨块，骨质呈灰白色。术中左股骨外侧骨皮质钻孔开窗，清除脓液、死骨及窦道，取标本送病理学检查。病灶清除术后予左股骨外固定架固定（图1e，1f）。

术后病理学检查结果：送检组织呈囊壁样，与表皮相通，未见明显内衬上皮，囊内壁见片状凝固性坏死物附着，壁间及骨组织中见结节样病灶，内为粉染坏死，外为多核巨细胞及上皮样细胞，并见片状炎性肉芽组织，其中多量血管增生伴炎细胞浸润，骨小梁变性，髓腔内纤维血管增生伴出血。

【病理学诊断】

股骨骨结核（图1g）。病理诊断确诊为左股骨干结核，开始给予标准抗结核化疗（3HRZE／9HR）。剂量：异烟肼300mg，利福平450mg，吡嗪酰胺500mg，乙胺丁醇750mg。出院后随访10个月未见左股骨结核复发（图1h，1i）。

病例来源：中国骨伤