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【一般资料】

患者，男性，35岁。

【主诉】

因“下肢酸痛2个月余，加重伴右前臂疼痛1个月”入院。

【现病史】

患者2个多月前无明显诱因自觉左侧小腿肌肉酸痛，疼痛不剧烈，站立时出现，行走困难，骑车或抬高患肢可缓解。左下肢肤色、皮温正常，无凹陷性水肿。(见图1)外院做血管彩超示左下肢深静脉血栓形成，给予溶栓胶囊口服两周(具体不详)，患者症状进行性加重，遂自行停药。另一家医院静脉彩超：右股深静脉瓣闭合功能不全。发病10天后病人右小腿也出现酸痛，性质同左侧。查肌酸激酶(CK)正常，肌电图示“轻度肌源性损害，肌炎可能”。腓肠肌活检大致正常。患者疼痛进行性加重，呈持续性，时有阵发性加重。近1个月来患者静息时亦感下肢疼痛剧烈，影响休息，坐卧不安。

【分析】

四肢疼痛可以由皮肤、肌肉、神经、血管、关节及骨骼等疾病引起，可通过疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及伴随症状来加以鉴别。神经痛符合神经的分布，往往是自发性的，性质为锐痛、灼痛、针刺痛，有牵拉痛；查体有神经压痛，伴肢体的麻木和(或)无力。关节痛位于关节及其周围，多为自发性钝痛，与活动相关，关节被动活动受限；查体有关节压痛、伴关节红肿、畸形。

患者主诉为肌肉痛，肌肉痛往往位于肌膜，非局限性、自发性，性质为钝痛，运动时加重；有肌肉压痛，可伴肌无力、肌萎缩。辅助检查可见肌酶升高，肌电图显示肌源性损害。肌肉活检对于明确肌肉受损的病因，尤其是遗传性肌病、代谢性疾病等有重要意义。但该患者的临床表现显示，肌肉疼痛与运动的关系不明确，而是与体位明显相关；同时，CK及肌电图、肌活检的结果均无典型肌肉受损的证据。

肌肉疼痛常见的原因包括：痛性痉挛、钩端螺旋体病、肌溶解、肌炎、多发性肌炎、风湿性多肌痛、纤维肌痛综合征、肌营养不良、慢性肌炎、包涵体肌炎、甲亢性肌病等。患者的临床表现不符合以上所述情况。辅助检查见可疑深静脉血栓形成，因此重新评价患者的症状要考虑血管痛。常见引起疼痛的血管病变包括：急性动脉阻塞、动脉粥样硬化导致动脉狭窄、血栓性静脉炎、深静脉血栓、Buerger’s病、雷诺现象等；如果是动脉受累，患者会出现患肢间歇性跛行，进而发展为静息痛。动脉急性完全闭塞，会有患肢的剧痛，皮肤发白、皮温低，持续不缓解可导致肢体坏疽。下肢深静脉血栓可有肢体的疼痛，但经常无任何症状。该患者需进一步完善检查，首先行血管彩超，明确诊断动、静脉有无栓塞。

10个月前患者右前臂1条浅静脉发红，触痛明显。红、痛消退后，静脉触之条索状，有结节感。来我院就诊，查抗Jo-1(-)，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗可溶性核抗原(ENA)(-)。血管彩超：左股浅静脉及双侧奈静脉、胫腓静脉干及胫后静脉中上段血栓形成。左小腿内侧浅静脉血栓形成。双下肢动脉未见异常。全身骨γ-显像(-)。给予低分子量肝素注射1天后症状明显缓解。为进一步诊治收住入院。患者自发病以来，无皮疹、光过敏、口腔溃疡和关节痛；饮食正常，病情加重时影响睡眠，体重下降5kg。

患者年幼时曾患“心肌炎”，已痊愈。吸烟30支/天×10年，饮啤酒1～8瓶/天×8～9年。家族史：其母亲患“风湿病”，有手足关节变形。姨妈50岁以前患“脑血栓”。

【入院查体】

轮椅入室，心肺(-)，腹部未见异常。肛诊：见外痔，余(-)。四肢未见曲张静脉。肌力、肌张力正常，四肢近端肌肉无压痛，双小腿压痛明显。右大隐静脉红、皮温高、有压痛。右前臂1条静脉有色素沉着，触之有结节感，呈条索状。双侧足背动脉搏动良好。

患者静脉血栓诊断明确，同时有明显的炎症反应：红、热、痛，血栓性静脉炎诊断明确。

血栓性静脉炎分为两类：(1)良性血栓性浅静脉炎常见，可单独一条静脉受累，多由于肢体外伤、静脉曲张、局部化脓性感染、静脉注射高渗葡萄糖溶液或其他刺激性药物等引起。(2)游走性血栓性静脉炎较少见，大多见于壮年男性，其特征是四肢浅静脉部位有皮肤红热的炎症反应，并有散在柔韧小结形成。常伴有中度发热与轻度白细胞增高。病变可以发生于单条静脉，或肢体不同部位的静脉，具有迅速移行的性质，大多仅持续7～8天，病变消退后遗留色素沉着。该病的病因未明(特发性)，部分与肿瘤(如胃癌、胰腺癌、肺癌、前列腺癌等)有关，可能与肿瘤引起的变态反应或自身免疫有关。

患者的临床表现为游走性血栓性静脉炎，近期有明显体重下降，入院后，应当行相应的检查，排除肿瘤存在的可能。入院查体所见，进一步排除了肌炎的可能。查体及血管彩超均证实双下肢动脉无受累。

【实验室检查及辅助检查】

粪便潜血2次(+)。血常规正常，血红蛋白(Hb)148g/L。肝肾功能：丙氨酸转氨酶(ALT)66～174U/L(正常值《40U/L)，白蛋白(ALB)4.0g/dl，余正常。低密度脂蛋白(LDL)胆固醇209mg/dl(80～140mg/d)，总胆固醇(CHO)247mg/dl(110～220mg/dl)，甘油三酯(TG)189mg/dl(40～150mg/dl)；C反应蛋白(CRP)2.87mg/dl(《2.5mg/dl)。腹部B超见肝内多个大小不等低回声区，周边可见晕环样回声，最大2.9cm×3.0cm。X线胸部正侧位像正常。腹部CT平扫+增强显示：肝脏多发低密度影，考虑有肝癌的可能并门脉左支栓子形成，不除外多发转移。脾多发栓塞。(见图2)。胸部CT平扫+增强：未见明显异常。血肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)》75ng/ml(正常值《5.0ng/ml)；CA50147U/ml(正常值《20U/ml)；CA199》240U/ml(正常值《37U/ml)；CA242》150U/ml(正常值《17U/ml)；CA125PSA正常；AFP3.67ng/ml(正常值《2.5ng/ml)。胃镜显示：慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌快速尿素酶试验(Hp-RUT)(+)。胃镜检查后，患者主诉腹胀明显，食欲明显减退，便潜血(+)，RBC大量，WBC2～4/HPF。

【肝穿病理】

低分化腺癌，不除外转移性。核磁共振胰胆管成像(MRCP)：胰腺未见占位。考虑患者一般情况差，难以耐受结肠镜检查，在已经获取肿瘤的病理诊断的情况下，选择作结肠CT，寻找肿瘤的原发灶。CT仿真结肠镜见：乙状结肠部位局部狭窄，可见黏膜隆起，呈菜花样，正常结肠袋形态消失。病变周围淋巴结肿大(见图3)。诊断：乙状结肠癌，肝转移，Trousseau综合征。予肝素抗凝治疗后，患者症状明显缓解。

患者腹部B超所见多发低回声灶，周围有晕环样回声，这是肿瘤比较特异的表现；CT证实超声所见，并见到门静脉的栓子，考虑为恶性肿瘤肝转移的可能性大，但还要与原发性肝癌相鉴别。患者血CEA的明显升高而AFP略增高，支持肝转移癌的诊断。由于考虑到肝转移癌常来源于胃、结肠及胰腺肿瘤，所以在行相应检查后明确了原发灶为结肠癌，而血栓性静脉炎考虑为结肠癌的伴随症状。

病例来源：北京协和医院