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发热、颈部淋巴结肿大、肝功能异常

发布时间:2014-05-15 09:46 类别:外科病例 标签:阴性 患者 抗体 体温 系统性红斑狼疮 来源:北京大学肝病研究所

【一般资料】

患者,女,26岁

【主诉】

因皮肤、巩膜黄染伴尿黄、食欲减退、乏力20天,发热2周于2008年9月17日入院。

【现病史】

入院前20天患者发现尿色加深如茶色,后出现皮肤、巩膜黄染,伴厌油、食欲减退、疲倦乏力。入院前13天出现发热,最高体温39℃~40℃,下午或晚间体温开始上升,经对症治疗后体温可恢复正常,伴有畏寒,无寒战,伴轻咳。当地查丙氨酸氨基转移酶(ALT)为813U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)为1027U/L,总胆红素(TB)为220μmol/L,直接胆红素(DB)为167.6μmol/L。将其转入传染病医院,给予保肝、降酶、退黄及支持治疗,予“吲哚美辛栓剂”肛塞降温,并给予哌拉西林钠/舒巴坦抗感染治疗3天,患者仍发热。患者自行应用退热药“新癀片”1盒(3天),后出现周身皮疹伴瘙痒,停用。停药后患者仍发热,仍有食欲减退、疲倦乏力,尿黄、皮肤巩膜黄染。

【既往病史】

1年半前患者开始对花粉过敏,反复出现周身荨麻疹。2008年4月曾口服“肤痒颗粒、依匹斯汀”1个月,皮疹消退且无其他特殊表现。患者本次发病前曾因再次出现荨麻疹口服上述药物2天,停药2天后开始不适症状。

【查体】

神志清楚,精神尚好,营养欠佳,皮肤、巩膜重度黄染,周身可见较密集、大小均等红色充血性斑丘疹,疹间皮肤正常。颈部可触及3~4个黄豆大小淋巴结,活动良好,无融合,有触痛。结膜稍苍白,颈无抵抗。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脏肋下2cm,剑下4cm,质中,有触痛,脾脏肋下5.0cm,质中,无触痛,肝区叩痛阳性,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。

【辅助检查】

患者入院后给予保肝、降酶、退黄及对症支持治疗,并完善检查。

血常规:WBC2.92×109/L,N%70.9%,L%20.5%,红细胞(RBC)3.22×1012/L,血红蛋白(HGB)78.2g/L,血小板(PLT)93.4×109/L。

肝功能:ALT84U/L,AST102U/L,总蛋白(TP)51.7g/L,白蛋白(ALB)29.9g/L,碱性磷酸酶(ALP)213U/L,γ谷氨酰转移酶(GGT)123U/L,TB172.8μmol/L,DB122.9μmol/L,肌酸激酶(CK)12U/L,乳酸脱氢酶(LDH)582U/L。

甲状腺功能未见异常;C反应蛋白15.6mg/L;血沉11mm/h。

伤寒、副伤寒抗原检查两次均阴性;抗嗜肺军团菌抗体各型均阴性;中段尿细菌培养、痰普通细菌培养、需厌氧菌血培养两次均阴性;肺炎支原体抗体两次均阴性;胸片未见异常;结核杆菌抗体阴性;结核分枝杆菌PCR扩增阴性;结核菌素试验阴性;外周血找疟原虫阴性

超声心动图:心内结构及血流未见异常。

血清蛋白电泳未见明显异常;抗体过筛:抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体均阴性,抗胃壁细胞抗体1:40;狼疮相关抗体阴性;干燥综合征相关抗体均阴性;抗中性粒细胞胞浆抗体(靶抗原PR3和MPO)、抗心磷脂抗体、抗双链DNA抗体均为阴性。

腹部B超:肝右叶最大斜径16.7cm,门静脉主干内径1.0cm,脾脏16.2×7.1cm,肋下6.0cm,脾静脉主干0.9cm;弥漫性肝损害伴肿大,脾大,脾静脉扩张。

2009年9月18日行骨穿骨髓细胞学检查(取材部位为髂后上棘),髓象:①取材、涂片、染色可;②骨髓增生Ⅲ~Ⅳ级,粒系占59%,红系占29%,粒红比值2:1;③粒系,原粒以下可见,中幼粒细胞比值增高,浆内可见中毒颗粒;④红系,早红以下可见,中幼红比值高,成熟红细胞形态大小不等,部分中心浅染区扩大;⑤淋巴细胞形态、比例正常;⑥阅全片见巨核细胞24个,其中颗粒巨20个,裸巨4个,血小板散在小簇可见;⑦未见血液寄生虫及异常细胞;⑧组化铁染色,外铁(-),内铁(-)68%,(+)28%,(++)4%。血象:①白细胞偏少,分类粒系浆内可见中毒颗粒;②成熟红细胞大小不一,部分中心浅染区扩大;③血小板散在可见。需厌氧菌骨髓培养均为阴性。

抗HEV-IgG两次均为阴性;抗EBV-IgM阴性;抗CMV-IgM阴性。

2008年9月19日肝活检结果显示,肝窦内可见多腺泡坏死及桥接坏死,坏死带已有早期塌陷,有的肝窦内仍可见红细胞,存留肝细胞多明显肿胀,少数胞浆内含胆色素颗粒,时见凋亡小体,此外可见再生的多核肝细胞,汇管区轻度扩大,炎症轻,细胆管增生不明显。病理诊断:重度小叶性肝炎,早期修复,考虑药物性肝损伤。

【诊治过程】

入院第1周患者仍发热,最高体温波动于38℃~39℃,于2008年9月22日开始应用头孢他啶抗感染治疗。

入院第2周体温恢复正常。在应用抗感染药物的过程中患者于2008年10月2日再次出现畏寒、高热,体温最高41℃,下午或晚上体温最高,对症治疗后可降至正常。

体温下降后患者精神状态尚好,再予需厌氧菌血培养检查2次均阴性;咽拭子找真菌阴性;大便、尿找真菌、真菌培养均阴性;经外周置入的中心静脉导管(PICC)管端细菌培养、找真菌均阴性;复查中段尿细菌培养阴性。

病例来源:北京大学肝病研究所