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【一般资料】

患者男性，61岁，因“肝癌行剖腹探查术后3月余，介入治疗后2月”入院。

【现病史】

病史患者于2010年9月体检时CT发现肝脏占位病变，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无寒战、高热，无皮肤巩膜黄染。外院CT示肝右10cm×10cm占位病变，考虑为原发性肝癌，遂入上海某医院治疗，于2010年9月在全麻下行剖腹探查术。术中见“中度肝硬化，肿瘤侵犯膈肌，且与右肝静脉关系密切、无法切除，胆囊内未及结石，无息肉”，立即告知患者家属无法根治性切除肿瘤，建议行原位肝移植术，但遭家属拒绝，遂切除胆囊后关腹。为进一步治疗于2010年10月入本院。

【查体】

检测乙肝五项：“小三阳”（HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性）；B超：肝脏形态不规则，呈中粗回声，门静脉主干内径10.2mm，肝右叶可见一93mm×87mm低回声区，内部回声分布不均匀。

【治疗经过】

在积极术前准备后，行经肝动脉插管化疗栓塞术，术中见肝右叶内巨块状染色伴紊乱成团肿瘤血管。出院后继续保肝、抗肿瘤、对症支持治疗，病情好转。于2010年12月为进一步治疗再次入院。

【既往病史】

有乙肝病史（病程不详），未正规治疗；发现高血压5年；无酗酒史、糖尿病史、遗传病史。

【查体】

神志清楚，全身皮肤、黏膜无黄染；腹平软，右上腹肋缘下见一长约30cm、愈合较好的陈旧性手术瘢痕，肝上界位于锁骨中线第5肋间，肋下约3cm触及肝下缘，脾肋下未及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。

【辅助检查

肝功能：总胆红素11.3μmol/L，直接胆红素5.6μmol/L，总胆汁酸14.9μmol/L，总蛋白79.3g/L，白蛋白41.3g/L，白/球蛋白（A/G）比值1.1，前白蛋白142mg/L，丙氨酸转氨酶42.0U/L，天冬氨酸转氨酶28.9U/L。血清蛋白电泳：白蛋白51.85%，γ球蛋白30.16%。血浆凝血酶原时间11.9秒，活化部分凝血活酶时间30.3秒。吲哚青绿15分钟潴留率（ICGR15）为9%。甲胎蛋白2.5μg/L。胃镜：食道、胃底未见明显静脉曲张，诊断为胃窦中度充血渗出性胃炎。CT：肝右叶近膈顶处见一8.9cm×10.8cm团块状低密度影，内见碘油沉积，增强后在周围动脉期可见病灶内碘油不均匀强化，在门脉期及延迟期亮度减退，考虑肝癌介入治疗后病灶活动。磁共振成像（MRI，图1~4）：T1加权像（T1WI）示肝右叶膈顶处见一10.5cm×8.4cm的块状低信号灶，其内有不规则高信号影，T2加权像（T2WI）呈不规则高信号，诊断为右肝癌介入治疗后，病灶仍有活动。

【诊疗过程】

入院初步诊断原发性肝癌肝动脉插管化疗术后；肝炎后肝硬化代偿期（Child-PughA级）；慢性乙型病毒性肝炎；胆囊切除术后；高血压病。

手术在全身麻醉+持续硬膜外麻醉下行右肝肿瘤切除术（Ⅴ、Ⅷ段为主，图5），术中见：腹腔内网膜与腹壁、肝脏粘连，仔细分离粘连后见腹腔内无腹水；肝脏表面尚光滑，质地较韧、色暗红、边缘钝，右后叶上段见一12cm×11cm、质硬、与膈肌粘连紧密且压迫邻近第二肝门的肿瘤，肝门处肝脏与网膜、肠壁亦粘连紧密；脾肿大不明显；余未及异常。遂在距肿瘤约1cm处切开肝包膜与浅层肝实质，且未阻断肝门，由浅至深钳夹+指捏法分离、离断、结扎所遇管道，同时注意保护肝静脉及下腔静脉，保证切缘距肿瘤1cm以上，行右肝肿瘤切除术。术中肝静脉、门静脉及胆管内未见异常、无癌栓，手术顺利。

术后病理肝脏标本大小为10.6cm×9.4cm×7.8cm，切面均为灰白色肿块，有较多出血坏死，周边有纤维包膜，余肝呈小结节型肝硬化。显微镜检示：肿瘤组织凝固性坏死，残留少量癌细胞，呈粗梁型排列，核大深染，包膜完整，余肝呈假小叶结构。

术后诊断肝细胞癌，粗梁型，Ⅲ级；小结节型肝硬化。

术后治疗患者恢复较好，顺利出院。定期随访，患者一般情况好、无复发。

病例来源：东方肝胆外科医院